前列腺癌早期发病隐匿, 少部分患者通过TURP术后病理检查确诊, 称为前列腺偶发癌。目前对于前列腺偶发癌的治疗及预后国内外尚存在较大争议。王刚等^[2]通过10年回顾性分析认为, 前列腺电切术后发现偶发癌的比率是2.3%, 随访8~107个月, T_1a与T_1b期患者经观察等待, 两者肿瘤特异性生存率差异无统计学意义, 建议对于这部分患者可以进行观察等待。亦有研究显示, 前列腺根治术不能改善早期低危前列腺癌的预后, 因此对于低危前列腺癌, 行根治术和观察等待具有相同的生存效果^[3]。尽管存在上述争议, 欧美以及我国泌尿外科指南均建议对于预期寿命大于10年的患者, 根治性前列腺切除术仍然是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。

研究认为, 无论采取开放手术、腹腔镜手术还是机器人辅助腹腔镜手术, 有TURP术史的前列腺癌患者再行前列腺根治术, 手术难度比较大。TURP术后有大量组织液渗出, 导致前列腺周围组织粘连及根治术涉及的外科平面不清, 手术视野受限, 分离操作时损伤出血的概率增加, 对肿瘤的清除率及预后均有一定的影响。TURP术后患者接受腹腔镜前列腺癌根治术治疗后, 其围手术期指标相对更差, 手术时间更长、术中失血量更多、术后并发症更多且术后控尿功能恢复差^{[4, 5]}。因此, 对于TURP术后前列腺癌根治术, 选择合适的手术方式非常重要。

达芬奇机器人外科手术系统由于具有高分辨率的三维立体视野、更好的空间显露和定位操作, 在操作复杂的手术与空间有限的手术中能够发挥超越传统腹腔镜器械的巨大优势, 更适合完成类似TURP术后前列腺癌根治术这样具有一定难度的手术^[6]。本研究中, 所有的机器人辅助腹腔镜手术全部获得成功, 无一例中转开放, 所有病例切缘未见阳性, 围手术期未出现严重并发症。因此, 我们认为RALRP对TURP术后前列腺癌患者来说, 安全有效。

由于TURP术后前列腺周围炎性水肿、组织纤维化及组织粘连较正常状态严重, 导致解剖分离层面不清晰, 造成出血和损伤概率增加。因此, 选择正确的手术时机对根治术的成功与否十分关键。孙颖浩等^[7]总结TUPR术后行开放性前列腺癌根治手术的经验时建议前列腺癌根治术宜在电切术后1个月内进行, 也有学者建议在电切术后3个月之后进行^[8]。本组患者全部在TURP术后1个月内进行根治术, 术中无输血及直肠损伤, 而且在术中发现, 电切术后2~3周内的患者的前列腺与周围组织粘连较少。因此我们认为, TURP术后RALRP的手术时机选在术后1个月内比较合适, 此时炎症造成的粘连及纤维化尚不严重, 对根治手术的影响较小。同时前列腺癌诊断对患者心理冲击较大, 在保证手术效果的同时, 早期手术能够缓解患者不安的情绪, 促进患者在后期治疗过程中积极配合。

电切术后前列腺周围组织间隙分界较模糊, 给狄氏间隙的分离及性神经的保留带来一定的难度。Hung等^[9]报道TURP术后前列腺癌患者接受RALRP, 术中直肠损伤的发生率接近20%, 而在未接受TURP的前列腺癌患者中, 几乎无直肠损伤发生; 而且TURP组完全保留性神经的可能性更小。我们的体会是术中紧贴前列腺腺体分离狄氏筋膜, 如发现粘连明显, 说明顺行切除可能难度较大, 可先分离前列腺中央沟, 将前列腺侧方及尖部处理好后, 提起前列腺尖部, 再逆行分离前列腺底部, 与之前的分离层面会合, 降低直肠损伤的可能性。由于TURP术后前列腺包膜的粘连及纤维化, 采用筋膜内技术进行性神经保留难度较大, 可以尝试采用筋膜间技术尽可能的保留性神经, 如果粘连严重, 则建议放弃保留性神经。借助机器人的高清放大系统及稳定分离功能, 本研究中8例患者采取筋膜间切除方式保留神经血管束。由于组织的粘连, TURP术后前列腺癌根治术出血量更多, 国外同类手术文献报道出血量可达333~498 mL^{[10, 11]}。本研究中, 患者术中平均出血量（212± 102）mL, 较本中心正常前列腺根治术出血量略有增加, 但属于可接受范围内。

TURP术后可能造成膀胱颈与前列腺交界位置判断困难, 因此可能发生膀胱颈部切开过大, 需要进行膀胱颈口重建, 使手术时间延长, 并增加术后漏尿的可能性。电切后膀胱颈口可能出现瘢痕挛缩及局部组织增厚, 使膀胱三角区解剖结构发生变化, 造成输尿管口到膀胱颈口距离缩短, 导致输尿管损伤的可能性增加^{[9, 12]}。我们建议术中打开膀胱颈口后先寻找输尿管开口, 明确输尿管开口的位置, 分离前列腺时应避免切除过多的膀胱组织; 缝扎背深静脉复合体时通过耻骨悬吊, 可以对尿道外括约肌起到支撑作用并保持尿道位置的正常, 不仅减少了漏尿概率和吻合口狭窄的可能性, 还可以改善术后尿控; 机器人外科手术系统可以在局部进行精细解剖、操作灵活、缝合精准, 使上述关键步骤更易实现。Zugor等^[8]报道在TURP术后接受机器人辅助前列腺根治术的患者中, 约有58.7%的病例需要进行膀胱颈重建。本研究中, 有6例患者进行膀胱颈口重建, 术后无一例出现尿漏及输尿管损伤, 术后随访目前未出现吻合口狭窄情况。本研究中, 9例患者控尿情况满意, 这可能与术中重建膀胱颈、进行尿道耻骨悬吊和尽可能保留足够长的功能尿道等措施有关。

由于前列腺电切术后膀胱颈部结构与正常形态不同和局部组织粘连等因素, 可能导致前列腺组织的残留, 造成切缘阳性的可能性增加^[11]。Voges等^[13]分析了TURP术后行前列腺癌根治术后标本中残留肿瘤体积的情况, 发现TURP术后行前列腺癌根治术, 残留肿瘤的体积最大可超过0.9 cm³; 由此建议术中借助机器人高清放大的视野功能仔细检查近侧切缘是否有前列腺组织残留, 降低切缘阳性率, 必要时可减少尿道保留的长度。本研究中所有患者术后病理切缘均为阴性, 目前未见肿瘤复发转移, PSA平均值均< 0.2 μ g/L。

本研究中8例保留神经血管束患者中有6例术后6~9个月恢复性功能恢复, 剩余2例术后随访时间未满6月, 在随访期间暂未恢复性功能, 与文献报道的常规腹腔镜前列腺癌根治术后78.5%的患者恢复勃起功能的情况有较大差距^[14], 除了术中粘连造成性神经保留困难之外, TURP本身对性功能也会造成一定的影响^[15]。

综上所述, TURP术后行前列腺癌根治术难度会明显增加, 对于经验不足的术者更具挑战性。借助达芬奇机器人手术器械的优势, 术者可以准确的辨认各种重要解剖结构, 从而降低手术难度、减少术后并发症的发生, 有助于保证肿瘤的控制效果及患者的功能恢复。因此, RALRP治疗TURP术后前列腺癌患者安全有效。