引用本文
叶金汉, 陈艺林, 李坤, 周泽光, 廖春华, 刘成倍. 经尿道铥激光整块切除与等离子电切治疗膀胱肿瘤的疗效对比分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(3): 168-172.
YE Jinhan, CHEN Yilin, LI Kun, ZHOU Zeguang, LIAO Chunhua, LIU Chengbei. Comparative analysis of the efficacy of transurethral thulium laser excision vs. plasma electrotomy in the treatment of bladder tumor . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(3): 168-172.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.03.006
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经尿道铥激光整块切除与等离子电切治疗膀胱肿瘤的疗效对比分析
叶金汉1, 陈艺林1, 李坤1, 周泽光1, 廖春华1, 刘成倍1
1广西医科大学第六临床医学院 玉林市第一人民医院泌尿外科 530021 广西南宁
通讯作者:刘成倍,liuchengbei@163.com
收稿日期: 2018-10-30
基金项目:广西玉林市科学基金（玉市科攻1621025）
摘要

目的 对比经尿道铥激光整块切除术与等离子电切术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效。方法 选取2015年7月–2017年6月收治的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者93例,分别接受铥激光整块切除术（观察组,48例）和等离子电切术（对照组,45例）,回顾分析两组患者的手术时间、术后血红蛋白下降情况、术中闭孔神经反射及膀胱穿孔的发生率、术后留置尿管时间、术后住院时间及术后膀胱肿瘤的复发率。结果 经比较,两组患者手术平均时间、术中膀胱穿孔的发生率、手术前后血红蛋白变化情况及术后膀胱肿瘤的复发率均差异无统计学意义（ P>0.05）;观察组的术后留置尿管时间、术后住院时间、闭孔神经反射的发生率明显少于对照组（ P<0.05）。结论 经尿道铥激光膀胱肿瘤整块切除术是安全可行的,可降低甚至避免闭孔神经反射,值得临床推广应用。

关键词: 膀胱肿瘤; 铥激光; 2 μm激光;; 等离子电切
中图分类号:R737.14 文献标志码:A
Comparative analysis of the efficacy of transurethral thulium laser excision vs. plasma electrotomy in the treatment of bladder tumor
YE Jinhan1, CHEN Yilin1, LI Kun1, ZHOU Zeguang1, LIAO Chunhua1, LIU Chengbei1
1Guangxi Medical University,Department of Urology, the First People's Hospital of Yulin, Nanning 530021,China
Corresponding author： LIU Chengbei,liuchengbei@163.com
Abstract

Objective: To compare the clinical efficacy of en bloc transurethral resection with thulium laser (Thulium laser) vs. plasmakinetic resection of bladder cancer (PKRBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder tumor.Methods: A total of 93 non-muscle invasive bladder tumor patients treated in our hospital during July 2015 and June 2017 were enrolled, including 48 patients undergoing Thulium laser (observation group) and 45 patients undergoing PKRBT (control group). The operation time, postoperative hemoglobin decline, intraoperative obturator nerve reflex and bladder perforation, postoperative indwelling catheter time, postoperative hospital stay and postoperative bladder tumor recurrence rate were analyzed retrospectively.Results: The average operation time, the incidence of intraoperative bladder perforation, the changes of hemoglobin before and after surgery, and the recurrence rate of postoperative bladder tumors between the two groups showed no statistically significant difference ( P>0.05). Postoperative indwelling catheter time and postoperative hospital stay were significantly shorter, and the incidence of obturator reflex was significantly lower in the observation group than in the control group ( P<0.05).Conclusions: The en bloc transurethral resection with thulium laser is safe and feasible, and it can reduce or avoid the obturator nerve reflex and is worthy of clinical application.

Keyword: bladder tumor; thulium laser; 2 microns laser; plasma electric cutting

2013年我国肿瘤登记地区监测结果显示, 膀胱癌的发病率为5.46/10万, 在我国男性人群中居于癌症第7位, 女性人群中则居于第17位[1], 是泌尿外科中最常见的癌症。其病理学类型中以膀胱尿路上皮癌最常见, 超过90%, 鳞癌和腺癌则比较少见[2]。根据肿瘤浸润膀胱壁的深度及转移情况, 可分为非肌层浸润性膀胱癌（又称浅表性膀胱癌）及肌层浸润性膀胱癌, 肿瘤浸润的深度及转移情况是决定其治疗方式及判断其预后的有力证据。非肌层浸润性膀胱癌约占初发膀胱肿瘤的70%, 包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期(膀胱原位癌)[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）目前仍然是临床上治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要手段, 但由于TURBT容易引发闭孔神经反射, 严重时可导致膀胱穿孔, 也难以获取完整的病理标本, 因此激光切除术逐渐在临床中应用推广。我们对经尿道铥激光整块切除术与等离子电切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效及安全性进行对比分析, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入标准：①2015年7月– 2017年6月在我院行TURBT并且术后病理确诊为非肌层浸润性膀胱肿瘤; ②术前泌尿系B超、泌尿系平扫+增强CT、肺部平扫CT排除合并泌尿系统其他原发及继发性肿瘤; ③术前影像学排除肿瘤存在淋巴结转移及远处转移; ④患者经相关治疗后可耐受经尿道膀胱肿瘤切除术; ⑤术后按计划复查及行膀胱灌注化疗的患者。

根据以上纳入标准, 本次研究共纳入患者93例, 其中男61例, 女32例, 年龄25~94岁, 平均(63.76± 14.81)岁。肿瘤位于侧壁患者55例, 非侧壁患者38例; 肿瘤直径0.5~3.0 cm, 平均(1.75± 0.85)cm; 肿瘤单发患者55例, 肿瘤多发患者38例。术前以患者的纳入顺序进行顺序编号, 根据随机数字表进行分组, 随机分成铥激光整块切除组（观察组, 48例）和等离子电切组（对照组, 45例）。两组患者的一般资料经比较, 均差异无统计学意义（P> 0.05), 组间具有可比性。两组资料及统计结果详见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较情况
1.2 手术方法

1.2.1 观察组 应用天津市天坤光电技术“ TK-2120型” Tm∶ YAG激光治疗机, 光纤芯径0.6 mm, 铥激光以连续波工作模式输出, 激光工作波长为2 013 nm, 工作功率设为30~50 W, 以生理盐水为膀胱冲洗液。患者采用腰麻及硬膜外联合麻醉后取截石体位, 并在显示器直视下置入膀胱镜后观察肿瘤具体位置、数量、大小及膀胱颈部和输尿管开口的比邻关系, 确定肿瘤的切除顺序和具体的切除方法。由操作通道置入铥激光光纤, 沿肿瘤基底周围0.5~1.0 cm正常组织扇形切割, 直至深肌层, 必要时在肌层和浆膜层的疏松层面进行钝锐性分离, 术中出血可使用5 W功率激光进行止血, 在膀胱镜操作架推动及水流冲击的联合作用下, 肿瘤逐渐与正常组织分离, 切割平面暴露良好, 切割深达膀胱肌层及纤维结缔组织层, 将肿瘤整体切除。若肿瘤较大遮盖切割平面时, 可先切除肿瘤顶部, 待切割平面暴露良好后再整体切除肿瘤。用冲洗器取出标本, 肿瘤特别大者可用激光汽化切割切成数块后再用冲洗器取出。术后均按病理分期定期进行表柔吡星膀胱灌注化疗, 疗程为1年。

1.2.2 对照组 应用英国“ 佳乐” 等离子体双极汽化电切系统, 电切功率设置为160 W, 电凝止血功率设置为80 W, 以生理盐水为膀胱冲洗液。患者采用腰麻及硬膜外联合麻醉后取截石体位, 并在显示器直视下置入膀胱镜后观察肿瘤具体位置、数量、大小及与膀胱颈部和输尿管开口的情况, 确定肿瘤的切除顺序和具体的切除方法。肿瘤大小合适者用切割环从肿瘤根部完整切除肿瘤, 直至深肌层, 同时切除肿瘤基底部2 cm以内的正常膀胱组织, 术中及时止血, 避免因术中出血而影响术野。对较小的肿瘤且容易暴露蒂部者, 从肿瘤蒂部基底开始以切割环完整切除肿瘤。肿瘤体积较大而不易显露蒂部者常规从肿瘤表面顺行切除, 完全切除瘤体及根部直至深肌层。术后均按病理分期定期进行表柔吡星膀胱灌注化疗, 疗程为1年。

1.2.3 观察指标 两组患者术中是否发生闭孔神经反射、膀胱穿孔、手术时长、术后血红蛋白下降值、术后留置三腔导尿管时间、术后的住院时间、术后肿瘤的复发率。

1.2.4 随访 患者术后随访1~2年; 术后1年内, 每3个月返院行泌尿系彩色B超及膀胱镜检查, 1年后每6个月返院行泌尿系彩色B超及膀胱镜检查, 每次镜检术前均行血、尿常规检查并记录泌尿系彩超及镜检情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19统计学软件, 年龄、肿瘤直径、血红蛋白下降值、手术时间、术后三腔导尿管留置时间、术后住院时间为计量资料以x± s表示, 采用独立样本t检验; 性别、肿瘤位置、单发及多发例数、肿瘤复发率为计数资料采用Pearson卡方检验; 闭孔神经反射率为计数资料（t< 1）采用Fisher精确检验, 膀胱穿孔发生率为计数资料（t=1）采用连续校正卡方检验, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术平均时间、血红蛋白下降平均值与对照组比较, 均差异无统计学意义（P> 0.05）; 观察组术后三腔导尿管留置平均时间和术后住院平均时间均较对照组短, 均差异有统计学意义(P< 0.05), 详见表2。

表2 观察组与对照组各指标比较情况 $\bar{x}$± s

两组患者术后病理证实为非浸润性乳头状尿路上皮癌, 其中观察组乳头状尿路上皮癌高级别5例、低级别32例、低度恶性潜能11例; 对照组乳头状尿路上皮癌高级别7例、低级别30例、低度恶性潜能8例。两组并发症发生率及复发率比较：观察组闭孔神经反射发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义(P< 0.05), 观察组与对照组膀胱穿孔发生率、肿瘤复发率比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表3。

3 讨论

膀胱癌的病理学类型中以膀胱尿路上皮癌最为常见, 膀胱肿瘤中约75%的病变局限于黏膜层或黏膜下层, 包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期(膀胱原位癌)[3]。非肌层浸润性膀胱肿瘤其主要治疗手段有膀胱部分切除、经尿道电切除术和经尿道激光切除术, 传统的膀胱部分切除术因其风险高、创伤大、并发症多、术后恢复缓慢等不足, 临床上已很少应用。与膀胱部分切除术相比, TURBT具有风险小、创伤小、可反复操作、术后恢复快等优势, 而且不影响膀胱功能及容量, 是目前临床上治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要手段, 被誉为治疗浅表性膀胱肿瘤的金标准[4]。

表3 两组并发症发生率及复发率比较情况 %（n)

传统的TURBT使用的是单极电刀系统, 在切割过程中与人体构成电流回路, 容易引发闭孔神经反射, 严重时可导致膀胱穿孔; 传统TURBT为热力切割, 局部温度高, 可达300℃及以上, 热损伤大, 其切割深度不易把控, 膀胱穿孔风险大; 并且术中使用非电解质冲洗液, 在热力的作用下, 术中血管床开放, 大量非电解质冲洗液被吸收入血, 容易继发电切综合征。为降低闭孔神经反射及膀胱穿孔发生率、减轻局部热损伤及电切综合征的发生, 王行环等[5]学者在国内率先提出应用双极等离子电切术（plasma kinetic resection of the prostate, PKRBt）治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤, 并取得较好的临床疗效。

PKRBt不同于以往的TURBT, 具有以下优点：第一, PKRBt的切割原理为双极电极间形成高频电流通过时, 电切环周围的生理盐水被激发形成高能电离颗粒的等离子体, 其高能颗粒作用于组织中大分子的有机键, 从而使组织降解、破碎、气化, 产生电切及电凝效果; 第二, 其切割组织时局部温度相对较低, 为40~70℃, 热损伤较小, 局部焦痂不明显, 从而使术野更为清晰, 切割深度把握更为准确, 可减少术者因过度切割造成的膀胱穿孔; 第三, PKRBt术中使用生理盐水作为冲洗液, 即使手术创面较大, 生理盐水经创面吸收后也不易引起电解质紊乱, 可减少电切综合征的发生[6]。相对于传统的TURBT术式有一定优势, 但PKRBt在实际应用中仍然不可避免地发生闭孔神经反射, 严重时可导致膀胱穿孔[7], 为减少甚至避免闭孔神经反射及膀胱穿孔, 广大学者不断探索新方法及新技术, 有学者尝试全身麻醉、硬膜外麻醉联合面罩吸氧及肌松药、硬膜外麻醉联合闭孔神经阻滞麻醉、肿瘤基底部局麻联合硬膜外神经阻滞等方法[8, 9, 10, 11], 但仍无法完全避免闭孔神经反射的发生, 为解决这一难题, 激光技术应运而生。

自激光技术应用于泌尿外科以来, 因其精准的切割和确切的止血特性, 在整个手术过程中提供了一个相对无血液的手术区域, 正逐渐成为泌尿外科医生运用于临床的新技术。目前有多种激光技术应用于泌尿外科, 包括钕激光、钬激光、绿激光、铥激光等, 其中钕激光因其穿透深度大, 切割深度不易把控, 目前临床上应用较少; 钬激光目前广泛应用泌尿系结石、前列腺的手术治疗, 但应用于浅表性膀胱癌的治疗中因气化过程中产生的气泡干扰手术视野及其爆破切割缺乏足够的稳定性, 目前临床上应用于治疗膀胱癌受到一定限制; 绿激光主要通过汽化进行组织切割, 从而使术后无法获取完整的病理标本, 但通过绿激光行肿瘤整块剜除是有效的改进方法; 铥激光主要通过“ 汽化+切割” 的方式起作用, 因此在留取病理标本、切割、止血等方面更具优势[12]。

铥激光的波长约为2 μ m, 又名2 μ m激光, 接近于水的吸收峰值(1.94 μ m), 因此铥激光的能量能很好地被水及组织吸收, 从而能高效地汽化及切割靶组织。而且连续波2 μ m激光组织穿透深度有限, 仅为0.25 mm, 其精细切割保护了肿瘤组织, 减轻了切割周围正常组织的热损伤, 提高了获得病理标本的质量, 便于病理分级与分期诊断[12, 13], 同时对于减少激光切割后的瘢痕形成所致的泌尿系狭窄有着重要意义; 铥激光为连续波模式工作, 可连续蒸发组织, 不产生压力波, 使铥激光在术中切割组织时产生的创面更平整, 切割更精确, 其止血效果确切[12, 14], 其次铥激光在切割组织过程中与人体未产生电流回路, 理论上可避免闭孔神经反射的发生。本研究结果表明, 观察组的手术时间、术后肿瘤复发率与对照组相比, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 与初松涛等[15]学者的报告相符; 观察组的术后尿管留置时间、术后住院时间均较对照组短, 观察组的术中闭孔神经反射发生率较对照组低, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 表明铥激光技术可明显缩短患者术后尿管留置时间、术后住院时间, 可明显降低甚至避免闭孔神经反射的发生; 虽然观察组中膀胱穿孔发生率与对照组比较差异无统计学意义, 但观察组的1例膀胱穿孔并非由闭孔神经反射引起, 回顾术中过程, 分析应该是由于术者因瘤体较大影响术中视野, 试图将肿瘤完整切除而过度切割引起。

综上所述, 经尿道铥激光整块切除非肌层浸润性膀胱肿瘤在临床上是安全的、可行的, 虽不能明显缩短手术时间、降低手术前后血色素变化值、降低术后肿瘤复发率, 但铥激光技术却能有效避免闭孔神经反射的发生及其引起的膀胱穿孔, 解决了多年来困扰广大泌尿外科学者的难题; 其次, 铥激光系统能明显降低术后尿管留置时间, 缩短留置尿管对患者造成的不适的时间, 也能明显缩短患者术后的住院时间, 减轻患者的经济负担, 增加社会效益, 值得临床推广应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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