引用本文
冯瑞, 李中兴, 葛广成, 王星. 经腹腹腔镜与微通道经皮肾镜治疗输尿管上段结石比较性研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(3): 163-167.
FENG Rui, LI Zhongxing, GE Guangcheng, WANG Xing. Comparative study of transabdominal laparoscopy and microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(3): 163-167.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.03.005
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经腹腹腔镜与微通道经皮肾镜治疗输尿管上段结石比较性研究
冯瑞1, 李中兴1, 葛广成1, 王星1
1江苏省镇江市第二人民医院泌尿外科 212002 江苏镇江
通讯作者:冯瑞,21641620@qq.com
收稿日期: 2018-11-06
基金项目:镇江市科技创新重点研发计划——社会发展(SH2017021)
摘要

目的 比较经腹腹腔镜取石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法 回顾性分析2016年3月–2018年1月诊治的84例输尿管上段结石患者资料,其中41例患者行经腹腹腔镜输尿管切开取石术,43例患者行微通道经皮肾镜钬激光碎石术,比较两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症、术后住院时间、术后肾积水恢复情况。结果 平均手术时间腹腔镜组（50.3±11.1）min短于经皮肾镜组的（78.5±16.8）min;平均术中出血量腹腔镜组（15.5±2.7）mL少于经皮肾镜组（89.4±20.6）mL;两组患者结石清除率无差别;总并发症腹腔镜组为38例,经皮肾镜组为29例,行分级研究发现腹腔镜组疼痛发生率（92.7%）高于经皮肾镜组（25.4%）,术后感染、肾周血肿等并发症发生率经皮肾镜组（23.3%、18.6%）高于腹腔镜组,腹腔镜组无该类并发症的发生;术后住院时间腹腔镜组（8.1±0.7）d,与经皮肾镜组（6.8±2.3）d比较差异无统计学意义（ P>0.05）;术后3个月复查肾积水恢复情况,两组患者均差异无统计学意义。结论 与微通道经皮肾镜治疗输尿管上段结石相比,经腹腹腔镜组手术时间短、出血少、严重并发症少,但是术后切口疼痛明显。

关键词: 腹腔镜; 经皮肾镜; 输尿管结石
中图分类号:R693.4 文献标志码:A
Comparative study of transabdominal laparoscopy and microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi
FENG Rui1, LI Zhongxing1, GE Guangcheng1, WANG Xing1
1Department of Urology, Zhenjiang Second People's Hospital, Zhenjiang 212002, China
Corresponding author： FENG Rui, 21641620@qq.com
Abstract

Objective: To compare the clinical efficacy of transabdominal laparoscopy and microchannel percutaneous nephroscopy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods: From March 2016 to January 2018, 84 patients with upper ureteral calculi were retrospectively analyzed. Laparoscopic transabdominal ureterolithotomy was performed on 41 patients. Microchannel percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy was performed on 43 patients. The operation time, intraoperative blood loss, stone clearance rate, postoperative complications, hospitalization time and recovery of hydronephrosis were compared between the two groups.Results: The operation time in laparoscopic group was shorter than that in percutaneous nephroscopy group [(50.3±11.1) min vs. (78.5 +16.8) min]; the amount of intraoperative bleeding in laparoscopic group [(15.5±2.7) mL] was less than that in percutaneous nephroscopy group [(89.4±20.6) mL]; there was no significant difference in stone clearance rate between the two groups; complications occurred in 38 cases of laparoscopic group, and 29 cases in percutaneous nephroscopy group. The incidence of pain in laparoscopic group (92.7%) was higher than that in percutaneous nephroscopy group (25.4%). The incidence of postoperative infection and perirenal hematoma in percutaneous nephroscopy group was 23.3% and 18.6% respectively, which was higher than that in laparoscopic group. The postoperative hospital stay in laparoscopic group and percutaneous nephroscopy group was (8.1±0.7) days and (6.8±2.3) days, and there was no significant difference between the two groups ( P>0.05). There was no significant difference in the recovery of hydronephrosis between the two groups at 3rd month after operation.Conclusion: As compared with the microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi, the laparoscopic group had shorter operation time, less bleeding and fewer serious complications, but the incision pain was obvious after operation.

Keyword: laparoscopy; percutaneous nephrolithotomy; ureteral calculi

输尿管上段结石的手术治疗主要包括经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术、腹腔镜下肾盂切开取石术等。输尿管镜手术分为输尿管硬镜碎石术和输尿管软镜碎石术, 前者在手术过程中结石容易上移入肾盂导致需要其他手术处理, 后者需要先留置输尿管支架管后行二期手术, 与很多患者期望一期手术取净结石的意愿不符。现回顾性分析2016年3月– 2018年1月我们采用两种适合一期取净结石的术式— — 经腹腹腔镜取石术与经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的疗效, 报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选择2016年3月– 2018年1月在我院就诊的84例输尿管上段结石患者为研究对象。研究对象纳入标准：单侧输尿管上段结石, 药物及ESWL治疗等方式无效, 既往患侧无泌尿系结石手术史, 结石近端距离肾门距离< 8 cm, 结石负荷> 1 cm, 术前尿常规及尿培养正常。排除标准：同一手术方式由不同术者完成, 患者术前伴有感染或者既往存在感染, 既往有经腹腹腔镜手术史, 年龄大于80岁, 伴有1种及以上严重基础疾病。所有患者既往均无经皮肾镜或者腹腔镜治疗泌尿系结石病史, 术前沟通患者不愿行输尿管软镜手术治疗, 术前行超声、CT检查明确为单侧输尿管上段结石, 术前尿常规及尿培养检查正常。研究方案征得医学伦理委员会批准通过, 所有受试对象均知情同意。

根据手术方式不同将患者分为腹腔镜组和经皮肾镜组。腹腔镜组患者41例, 其中男23例, 女18例, 年龄19~71岁。BMI为18.0~29.0 kg/m2, 结石负荷为1.5~2.5 cm, 结石近端离肾门距离为2~8 cm, 肾盂轻度积水11例、中度积水24例、重度积水6例。经皮肾镜组患者43例, 其中男21例, 女22例, 年龄21~78岁。BMI为17.0~29.3 kg/m2, 结石负荷为1.4~3.0 cm, 结石近端离肾门距离为1.5~6.5 cm, 肾盂轻度积水10例、中度积水26例、重度积水7例。两组患者术前一般资料比较, 差异无统计学意义, 详见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较 $\bar{x}$± s
1.2 手术方法

腹腔镜组:采用气管插管麻醉, 麻醉成功后留置F16双腔气囊导尿管, 患者取健侧卧位并抬高腰桥, 于脐上两横指患侧腹直肌外侧缘作纵向2 cm切口, 切开皮肤及皮下组织, 分离肌肉, 显示腹膜, 提起腹膜后切开并置入10 mm穿刺套管, 将套管接上气腹管后打开气腹机, 使二氧化碳充盈腹腔。置入30° 腹腔镜观察镜, 观察无肠管等损伤后退镜。排空气腹并缝合固定穿刺套管, 再充盈腹腔, 置入观察镜, 在直视下平行第一切口肋缘下作1 cm切口, 腋前线平髂嵴作0.5 cm切口各置入相应直径穿刺套管及相应手术器械, 如有肠管与腹膜粘连影响视野, 则先清除粘连, 然后自肾表面离结肠约2 cm切开腹膜翻转结肠, 结肠翻转的范围为：下方至骨盆入口处, 内侧右侧至腔静脉外侧缘、左侧至腹主动脉外侧缘, 于腔静脉外侧、腹主动脉外侧与肾下极水平之间寻找输尿管, 为避免过度牵拉导致结石移位, 找到输尿管后再向下分离找到结石, 于结石中部上方纵向切开输尿管, 吸净尿液后取出结石, 同时观察结石部位输尿管内壁黏膜有无其他病变, 如存在黏膜病变, 需将病变切除送病理检查。从输尿管置入导丝并沿导丝置入F4.7双J管, 使其一端到达膀胱, 另一端到达肾盂, 使用4-0可吸收缝线缝合输尿管, 留置引流管, 将结肠复位, 于直视下拔出穿刺套管, 观察无出血后排空气腹, 退镜并拔出穿刺套管, 恢复腰桥, 固定引流管, 逐层关闭切口。术后3 d复查KUB观察结石清除情况及双J管位置, 术后3~4 d拔除导尿管, 平均留置导尿时间为（3.2± 0.4）d, 如引流液无增加, 次日拔除引流管。术后28~43 d拔除输尿管支架, 输尿管支架平均留置时间为（33.6± 4.7）d。拔除双J管3个月后复查超声观察肾积水情况。

经皮肾镜组:对患者采用气管插管全身麻醉, 麻醉成功后首先采用截石位, 使用输尿管硬镜于患侧输尿管置入F5输尿管导管至肾盂, 并在尿道置入F16双腔气囊导尿管, 气囊中注入10 mL注射用水, 接引流袋。将输尿管导管与导尿管固定后改体位为俯卧位, 选用C臂机进行X线定位, 观察结石位置后由输尿管导管注入造影剂, 当肾盏和肾盂显影后选择中盏或者上盏用18G穿刺针穿刺。拔出针芯见有尿液流出后沿穿刺针置入斑马导丝至输尿管或者肾盂, 拔出穿刺针, 在皮肤作1 cm切口, 沿斑马导丝使用筋膜扩张器依次扩张至F18, 建立经皮肾通道, 置入肾镜观察结石及集合系统, 确定结石位置后使用钬激光进行碎石, 使用能量1.0~1.5 J, 频率20 Hz, 采取中心爆破碎石和边缘碎石相结合击碎结石, 冲洗并使用异物钳夹出残留小结石, 在X线引导下观察碎石效果及结石残留情况, 当碎石结束后拔除输尿管导管, 并留置一根F4.7双J管, 根据出血情况决定是否留置肾造瘘管。术后3 d行KUB检查结石清除情况及双J管位置, 术后3~5 d拔除肾造瘘管, 平均留置时间（3.8± 0.4）d, 拔除造瘘管后第2天拔除导尿管, 术后28~45 d拔除双J管, 平均留置时间（33.5± 4.7）d, 拔除双J管3个月后复查超声观察肾积水情况。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症、术后住院时间、拔除双J管后3个月患者肾积水恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件, 计量资料采用$\bar{x}$ ± s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用率表示, 组间比较采用χ 2检验; P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组41例患者手术均顺利完成, 手术时间43~98 min, 平均（50.3± 11.1）min; 术中出血5~50 mL, 平均（15.5± 2.7）mL; 41例患者术后3 d行KUB检查示结石完全清除, 结石清除率100%。41例患者中, 38例出现术后疼痛, 其中Ⅰ 级疼痛6例, 未予药物治疗; Ⅱ 级疼痛29例, 行非甾体类止痛药氯诺昔康注射液肌肉注射治疗后改善; Ⅲ 级疼痛3例, 行哌替啶注射液肌肉注射治疗后改善。无呕吐、全身或者局部感染、尿漏、肾周血肿、肠穿孔、输血及其他器官损伤等并发症发生（表2）。术后住院时间7~9 d, 平均（8.1± 0.7）d。术后3个月复查超声提示11例轻度积水患者中, 10例患者肾盂积水消失; 24例中度积水患者中8例转为无肾积水, 16例患者转为轻度积水; 6例重度肾盂积水患者中, 4例转为中度积水, 2例转为轻度积水。

经皮肾镜组43例患者手术均顺利完成, 手术时间58~125 min, 平均（78.5± 16.8）min, 与腹腔镜组比较, t=16.784, P=0.000; 术中出血量为20~400 mL, 平均（89.4± 20.6）mL, 与腹腔镜组比较, t=41.880, P=0.000。术后3 d行KUB检查提示结石均完全清除, 结石清除率100%。术后疼痛患者11例, 其中Ⅰ 级疼痛10例, 未予药物治疗, Ⅱ 级疼痛1例, 予以氯诺昔康注射液肌肉注射后改善; 术后呕吐患者3例; 发热患者19例, 其中行抗生素治疗10例。接受输血患者3例, 出血行膀胱冲洗者2例, 行肾动脉栓塞1例, 胸膜损伤1例, 肾周血肿8例, 无肾切除、肠损伤、肝脾损伤及死亡等并发症发生（表2）。术后住院时间3~14 d, 平均（6.8± 2.3）d。术后3个月复查超声提示10例轻度积水患者中, 8例肾盂积水消失, 与腹腔镜组比较, χ 2=0.509, P=0.476; 26例中度积水患者中, 6例肾盂积水消失, 20例转为轻度积水与腹腔镜组比较, χ 2=0.651, P=0.420; 7例重度肾盂积水患者中, 2例转为中度积水, 5例转为轻度积水与腹腔镜组比较, χ 2=1.887, P=0.170。

表2 两组患者并发症分级比较（Clavien分级） n（%）
3 讨论

针对输尿管上段结石的微创手术治疗主要有输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术; 经尿道输尿管硬镜碎石术结石残留率高, 结石容易移入肾盂, 手术效果欠佳[1, 2], 临床较少采用; 输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石安全有效[3], 但大部分需要术前留置双J管[4], 同时结石可能移位到肾下盏, 这时如果肾盂和肾下盏夹角过小, 输尿管软镜将难以处理结石, 需进行二次手术, 增加了患者的痛苦和经济负担[5], 部分患者对此不愿接受。经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段结石主要用于第4腰椎以上、梗阻较重或结石直径> 1.5 cm的结石; 息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效或输尿管镜置镜失败的输尿管结石。根据经皮肾镜通道大小可以分为标准通道（F24~30）和微通道（F16~20）[6]。目前研究表明经皮肾镜通道的大小与肾脏的损伤、出血有相关性, 由于微通道创伤更小、出血更少, 目前在临床上得到了广泛应用[7]。经皮肾镜手术的定位方式主要有X线和超声定位, X线定位直观、操作简单, 容易学习、穿刺路径清晰, 但是存在辐射; 超声定位快捷、无辐射, 但是操作难度较大, 学习曲线较长[8]。腹腔镜输尿管切开取石术适应证为：①ESWL和输尿管镜碎石取石失败的输尿管结石; ②合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理; ③结石直径> 1.5 cm, 需要多次ESWL治疗或者输尿管镜手术治疗, 或者输尿管迂曲, 估计行ESWL治疗或者输尿管镜治疗困难的输尿管结石。腹腔镜下输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后两种途径, 对于输尿管上段结石, 经腹腔途径的解剖标准清晰, 定位输尿管容易, 同时操作简单, 手术时间短[9]。为了达到一期清除结石、尽量减少并发症、简化手术步骤的目的, 并根据欧洲泌尿结石治疗指南建议, 大于1 cm的输尿管上段结石, 经ESWL等治疗无效时可以选择腔镜手术治疗[10], 所以我们选择保守治疗无效的负荷大于1 cm的结石, 同时不愿行输尿管软镜的患者, 分别接受在X线定位下的微通道经皮肾镜碎石术和经腹腹腔镜下输尿管切开取石术, 对于两种术式的临床疗效进行研究。

本研究中两组患者的手术时间差异有统计学意义, 腹腔镜组手术时间短于经皮肾镜组。这是因为在经皮肾镜取石术中, 需先取截石位留置输尿管导管然后改俯卧位以方便穿刺肾上盏。而腹腔镜手术处理结石时可均采用健侧卧位, 无需二次改变体位, 节约了手术时间。在术中出血量方面, 经皮肾镜组高于腹腔镜组, 主要是因为微通道经皮肾镜手术建立经皮肾通道会损伤肾实质, 同时由于操作限制无法及时止血; 而腹腔镜组所有操作均可及时对出血部位进行止血, 且手术时只需要游离和切开输尿管, 出血量少[11, 12]。在结石清除率方面, 既往研究均表明由于经皮肾镜处理输尿管上段结石时, 部分结石息肉包裹、输尿管迂曲, 导致结石残留, 而腹腔镜手术处理输尿管上段结石效果优于微通道经皮肾镜组[13, 14]; 但本研究中两组研究对象结石清除率无明显差别。我们认为在微通道经皮肾镜处理输尿管上段结石时要注意以下几点：①术前仔细阅片, 对于输尿管迂曲角度较大患者, 或距离肾门7 cm以上的结石, 避免采用该手术方式, 研究认为肾镜最远只能到达输尿管上段距离肾门6~7 cm处, 太远则难以处理结石[15]。②微通道经皮肾镜剥皮鞘前端应尽量进入输尿管, 可以避免碎石及冲洗排出结石过程中由于涡流作用导致部分结石反流入肾内; ③在退出输尿管导管时一定及时冲洗, 防止部分结石下移导致结石残留。在术后并发症方面, 腹腔镜组总体并发症发生率高于微通道组, 但是我们对并发症进行分层研究发现, 腹腔镜的主要并发症为术后疼痛, 疼痛部位以脐上腹直肌外侧缘切口明显, 分析主要原因为腹腔镜手术中, 该切口相对较大（2 cm）且术中牵拉肌肉, 均导致此处术后疼痛明显; 而在微通道经皮肾镜中, 切口仅1 cm, 扩张建立的经皮肾通道仅为F18, 患者疼痛轻微; 但是在扩张建立通道过程中, 肾包膜及肾脏小血管出血, 碎石中肾盂内压力增加使冲洗液及尿液逆行入血引起感染, 均可导致肾周血肿及感染等并发症高于腹腔镜组; 在其他并发症发生情况方面, 两者比较差异无统计学意义。既往研究认为腹腔镜组创伤大、并发症多[16]。我们认为该手术的关键是寻找结石、留置双J管和缝合输尿管, 对此, 我们将诊治经验总结如下：①术中需快速找到输尿管, 然后由近端向远端寻找结石, 避免结石移位进入肾盂; ②留置双J管时先将下端置入膀胱后, 从肋缘下通道置入输尿管抓钳, 在切口下方向术者方向适度牵拉, 从另一通道置入长型肠钳, 夹住双J管末端。直接沿切口置入双J管, 然后退出肠钳, 调整双J管; ③缝合时要对合好输尿管浆膜, 缝合间距不能大于0.5 cm; 通过上述方法, 腹腔镜组所有患者均无周围脏器的损伤、双J管放置困难、尿漏感染等发生。两组患者术后住院时间、拔除双J管3个月后复查肾积水情况, 两组患者无明显差别。

综上所述, 在治疗输尿管上段结石时, 与微通道经皮肾镜取石术相比, 腹腔镜输尿管切开取石术手术时间短、出血少, 严重并发症少, 但是术后疼痛较明显。近年来, 超微通道肾镜取石术和可视经皮肾镜取石术已经应用于临床, 该类手术的并发症更少[17, 18]; 而单孔腹腔镜技术也在大部分医院开展[19]; 因此, 针对两者处理输尿管上段结石的优缺点, 需要进一步比较研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

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