引用本文
付钰, 杨国胜, 邱晓拂, 钟瑞伦, 刘百川, 王炳卫, 李高远, 张涛, 陈波特, 刘跃加. 全后腹腔3D腹腔镜与2D腹腔镜治疗上尿路上皮癌疗效对比[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(3): 159-162.
FU Yu, YANG Guosheng, QIU Xiaofu, ZHONG Ruilun, LIU Baichuan, WANG Bingwei, LI Gaoyuan, ZHANG Tao, CHEN Bote, LIU Yuejia. Clinical efficacy of total retroperitoneal 3D vs. 2D laparoscopy in treating upper urothelial carcinoma . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(3): 159-162.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.03.004
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全后腹腔3D腹腔镜与2D腹腔镜治疗上尿路上皮癌疗效对比
付钰1, 杨国胜1, 邱晓拂1, 钟瑞伦1, 刘百川1, 王炳卫1, 李高远1, 张涛1, 陈波特1, 刘跃加1
1广东省第二人民医院泌尿外科 510317 广州
通讯作者:杨国胜,2008yangguosheng@sina.com
收稿日期: 2018-12-19
基金项目:广东省自然科学基金项目（2018A030313905）
摘要

目的 对比全后腹腔3D腹腔镜与2D腹腔镜治疗上尿路上皮癌的临床疗效。方法 2010年3月–2018年3月收治上尿路上皮癌患者67例,分别行全腹膜后3D腹腔镜切除患肾及输尿管并做膀胱袖套状切除（3D组,21例）及腹膜后腹腔镜患肾、输尿管及部分膀胱切除（2D组,46例）。分析并比较两组患者的围手术期情况。结果 67例手术均获得成功。3D腹腔镜组手术时间（2.19±0.03）h,术中出血量（38.33±1.81）mL,术后留置引流管引流量（26.05±1.85）mL/d,术后住院时间（6.71±0.16）d;2D腹腔镜组手术时间(2.56±0.01)h,术中出血量（51.48±1.61）mL,术后留置引流管引流量（30.46±1.55）mL/d,术后住院时间（6.87±0.13）d。两组手术时间及出血量比较差异有统计学意义（ P<0.05）。对所有患者随访8~48个月,平均30个月,未出现复发。结论 全腹膜后3D腹腔镜肾输尿管切除术治疗肾盂、输尿管癌,可取得满意的效果,手术创伤小,恢复快,值得临床推广。

关键词: 肾盂癌; 输尿管癌; 3D腹腔镜; 2D腹腔镜
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Clinical efficacy of total retroperitoneal 3D vs. 2D laparoscopy in treating upper urothelial carcinoma
FU Yu1, YANG Guosheng1, QIU Xiaofu1, ZHONG Ruilun1, LIU Baichuan1, WANG Bingwei1, LI Gaoyuan1, ZHANG Tao1, CHEN Bote1, LIU Yuejia1
1Department of Urology,Guangdong Second Provincial General Hosptial,Guangzhou 510317,China
Corresponding author： YANG Guosheng,2008yangguosheng@sina.com
Abstract

Objective: To compare the clinical efficacy of total posterior abdominal 3D laparoscope and 2D laparoscope in the treatment of upper urothelial carcinoma.Methods: From March 2010 to March 2018, 67 patients with upper urothelial carcinoma were treated with the following methods in our hospital: (1) total retroperitoneal 3D laparoscopic resection of kidney and ureter and bladder sleeve resection; (2) retroperitoneal resection of the affected kidney and ureter and small incision of the lower abdomen were performed to remove the affected kidney, ureter and part of the bladder. The patients were divided into 3D group and 2D group according to the surgical methods, including 21 cases in 3D group and 46 cases in 2D group. Perioperative conditions were analyzed and compared between the two groups.Results: All 67 procedures were successful. In 3D laparoscope group, the surgical duration was (2.19 ± 0.03) h, intra-operative hemorrhagic volume was (38.33±1.81) mL, postoperative drainage volume of indwelling drainage tube was (26.05 ± 1.85) mL/day, and postoperative hospital stay was (6.71 ± 0.16) days; In 2D laparoscope group, the surgical duration was (2.56±0.01) h, intra-operative hemorrhagic volume was (51.48 ± 1.61) mL, postoperative drainage volume of indwelling drainage tube was (30.46±1.55)mL/day, and postoperative hospital stay was (6.87±0.13) days. The difference in operation time and hemorrhagic volume between the two groups had statistical significance (P<0.05). All patients were followed up for 8-48 months, with an average of 30 months. No recurrence occurred.Conclusion: Total retroperitoneal 3D laparoscopic nephroureterectomy for renal pelvis and ureter cancer can achieve satisfactory results, with small surgical trauma and fast recovery, which is worthy of clinical promotion.

Keyword: renal pelvis cancer; ureteral cancer; 3D laparoscopic; 2D laparoscopic

肾盂癌、输尿管癌合称上尿路上皮癌[1], 其主要的治疗方式为根治性手术, 手术切除范围是患侧肾脏、患侧输尿管全长及输尿管开口周围的部分膀胱壁。传统的后腹腔2D腹腔镜肾盂癌及输尿管癌根治术已经相当成熟。虽然2D腹腔镜相对于普通开放手术是一个很大的进步, 但是仍然有很多不足例如：手术视野立体感差, 解剖层次不够清晰等。随着科技的进步, 3D腹腔镜的出现可以很好的解决普通2D腹腔镜的痛点。我院2010年3月– 2018年3月接受2D腹腔镜和3D腹腔镜手术共治疗上尿路上皮癌患者67例, 治疗效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

研究共纳入67例患者, 其中男38例, 女29例, 年龄45~70岁, 平均（57.00± 0.87）岁。其中腰部疼痛不适者5例, 无痛性血尿者56例, 体检轻度肾积水者6例。纳入标准：术前均行CT、B超、静脉肾盂造影, 输尿管镜活检或MRI检查明确诊断, 明确膀胱内有无肿瘤, 无远处淋巴结和器官转移, 对侧肾功能均正常。无严重心肺疾病, 无凝血功能异常等手术禁忌证。手术均由同一位腔镜操作经验丰富的术者完成。术前一般情况无明显差异, 详见表1。

表1 两组患者一般资料比较
1.2 手术方法

手术所采用腹腔镜系统为奥林巴斯3D腹腔镜系统和奥林巴斯高清2D腹腔镜系统。患者接受气管内插管全身麻醉, 取侧卧位, 患侧向上, 升高腰桥。选择腋中线髂嵴上方约2 cm处作为第一操作点, 腋前线、腋后线与肋缘交点处作为第二, 第三操作点, 分别置入12、5和12 mmTrocar。手术开始后第一操作点置入自制扩张气囊, 注入500 mL空气, 建立后腹腔人工气腹, 放置腹腔镜镜头, 在另外2个操作点置入Trocar, 放置超声刀、吸引器和操作钳。清理后腹腔脂肪, 辨认解剖标志并在腰大肌前游离出输尿管, 由于钝性分离容易出血造成手术视野模糊, 此步骤建议使用锐性分离。先用Hem-o-lok夹闭输尿管, 但不予离断。在肾门处找到肾蒂, 用超声刀、直角钳和吸引器打开并游离肾动脉鞘, 暴露肾动脉, 在肾动脉近端用2枚Hem-o-lok, 远端用1枚Hem-o-lok夹闭并离断肾动脉。找到肾静脉并将肾静脉及其属支游离, 先离断生殖静脉、肾上腺静脉、腰静脉, 再用2枚Hem-o-lok夹闭肾静脉近端、1枚夹闭远端, 使用剪刀离断肾静脉。完全游离肾脏后, 在2D腹腔镜根治术和3D腹腔镜根治术中分别采用方法1和方法2继续进行后续步骤。

方法1:将腹腔镜镜头更换到第二操作点, 左侧反麦氏点（或麦氏点）建立第四操作点置入12 mm Trocar, 第一、第四操作点作为新的操作孔, 继续游离输尿管至膀胱壁内段处, 切断部分膀胱壁肌层。提起输尿管及部分膀胱壁, 用30 mm腔镜下直线切割闭合器切断封闭, 切除后标本由Trocar口处取出, 并送病理检查, 缝合切口, 手术结束。

方法2：在下腹部作约5~7 cm斜切口, 依次切开各层组织找到游离的肾脏, 将肾脏提出切口外, 提起输尿管向下继续游离达膀胱后侧, 提起输尿管, 沿输尿管袖状切除输尿管周围2 cm以内的环形膀胱壁, 取出已切除的标本送病理检查, 膀胱壁用可吸收线缝合。关闭切口, 手术结束。

1.3 统计方法

数据分析采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计量资料用$\bar{x}$± s表示, 对比采用t检验, 计数资料用χ 2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

表2 两组围术期数据对比$\bar{x}$± s
2 结果

67例手术均获得成功, 未出现腹腔脏器损伤、皮下气肿、切口感染等情况。其中3D组手术时间（2.19± 0.03）h, 术中出血量（38.33± 1.81）mL, 术后引流量（26.05± 1.85）mL/d, 术后住院时间（6.71± 0.16）d; 2D组手术时间(2.56± 0.01)h, 术中出血量（51.48± 1.61）mL, 术后引流量（30.46± 1.55）mL/d, 术后住院时间（6.87± 0.13）d, 两组手术时间及术中出血量比较, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 详见表2。随访8~48个月, 平均30个月, 未出现术后复发。

3 讨论

上尿路尿路上皮癌多发生于40岁以上的成年人, 45~68岁是上尿路尿路上皮癌发生的高峰期。临床上早期一般表现为间歇性无痛全程肉眼血尿, 也可以表现为镜下血尿, 30%的患者伴有腰痛, 少数患者因凝血块堵塞输尿管引起肾绞痛, 晚期表现为腹部包块、消瘦、发热、贫血、四肢乏力等恶病质表现。上尿路尿路上皮癌治疗原则上以根治性切除术为主, 手术是治疗上尿路尿路上皮癌的主要方法, 需切除患肾及全段输尿管包括输尿管开口处的部分膀胱, 避免肿瘤细胞种植复发。由于癌细胞的分化程度和基底的浸润范围差异较大, 预后不同。但是对于孤立肾, 以及对侧肾脏有结石、患有高血压、糖尿病、慢性肾炎等损害肾功能的疾病, 单发、分期、低度恶性的肿瘤也可采用内镜下切除或激光烧灼等保留器官的手术[2, 3]。

目前, 腹腔镜手术治疗上尿路尿路上皮癌已经很成熟, 逐步取代开放手术[4]。但是对于输尿管开口周围部分膀胱切除的处理, 泌尿外科界到目前仍然没有统一的标准, 切除远端输尿管的技术有很多种, 如通过下腹部切口直接切除输尿管膀胱壁内段及周围部分膀胱、腹腔镜下直接袖状切除输尿管末端及部分膀胱、腹腔镜用直线切割吻合器袖状切除输尿管末端及部分膀胱、经尿道输尿管口周围膀胱环形电切、输尿管套叠法切除术等[5, 6, 7]。对于上尿路尿路上皮癌, 术中如何处理输尿管开口及周围膀胱是术者术前需要认真考虑的问题, 尤其要避免术后肿瘤的种植和复发。因此, 就目前来说根治性肾输尿管全长切除术加袖状切除输尿管末端及部分膀胱仍然是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准[8]。通过3D腹腔镜治疗肾盂癌早已被研究证实是可行的。具有创伤小, 恢复快的优点[9]。

我院从2015年开始, 已成功完成3D腹腔下上尿路尿路上皮癌手术21例。通过3D腹腔镜立体的高清三维图像, 外科医师能很好地感觉手术视野的深度, 更清楚地辨认组织层次[10], 可以更大限度地减轻血管和神经的损伤, 减少术中术后并发症。因此, 使用3D腹腔镜技术可以提高手术速度, 提高精确度, 缩短手术时间, 使复杂手术变得相对简单[11]。通过21例手术, 我们总结了3D腹腔镜技术治疗上尿路尿路上皮癌的一些经验：①为确保能达到良好的手术效果, 术前需要完善必要的影像学检查, 尿脱落细胞学检查, 输尿管镜活检等, 通过仔细阅片, 充分了解肾脏血管的分支及走形情况, 做好充足的术前准备; ②对于肾盂癌及输尿管上段、中段癌, 在游离切除肾脏前, 应先用Hem-o-lok夹闭输尿管, 确保术中尿液不会向下流, 避免肿瘤细胞种植[12]; ③使用3D高清一体镜镜头可以弯曲, 视野开阔无死角, 术中无需改变体位, 可减少手术时间, 提高手术安全性[13, 14]。术中用直线切割器完成膀胱袖套状切除能完全做到无瘤原则; ④手术过程中必须严格遵守无瘤化原则, 术中不可损伤尿路造成肿瘤种植[15]; ⑤考虑到3D腹腔镜手术在气腹条件下增加肿瘤溢出风险, 所以腹腔镜手术中必须避免器械直接接触肿瘤, 取出标本时要使用标本袋[16]。

本研究中, 21例3D组手术均顺利完成, 术中时间短, 出血量少, 创伤小, 无严重的手术并发症。相比普通腹腔镜, 其独有的立体的三维图像技术, 在复杂的手术中的优越性更加明显。虽然初次操作时, 术者需要一定时间进行适应和熟悉, 但对于熟练操作普通腹腔镜的医师, 学习曲线短。由于3D腹腔镜更好的手术视野, 术者操作精度增加, 可减少对神经, 组织, 血管的损伤, 从而减少并发症, 有利于患者术后恢复。但是本研究由于纳入病例较少, 且为单中心研究, 因此需要在后续通过大样本量多中心研究进一步支持此次研究结论。同时, 由于3D腹腔镜手术技术相对普通腹腔镜学习曲线长, 费用较高, 在基层推广中还存在一些障碍。但总体来说, 3D腹腔镜手术治疗上尿路上皮癌, 安全可行, 患者获益高, 值得在临床, 尤其是三级甲等医院进一步推广应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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