引用本文
郑文恒, 于韬, 罗娅红, 曾宇, 王颖, 善广夷, 李刚, 王凯. 数字减影血管造影在恶性输尿管梗阻治疗中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(3): 153-158.
ZHENG Wenheng, YU Tao, LUO Yahong, ZENG Yu, WANG Ying, SHAN Guangyi, LI Gang, WANG Kai. A comparative study of DSA-guided percutaneous antegrade ureteral stent placement vs. percutaneous nephrostomy in malignant ureteral tract obstruction . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(3): 153-158.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.03.003
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数字减影血管造影在恶性输尿管梗阻治疗中的应用
郑文恒1, 于韬1, 罗娅红1, 曾宇2, 王颖1, 善广夷2, 李刚2, 王凯2
1中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院医学影像科 110042 沈阳
2中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院泌尿外科
通讯作者:于韬,yutao@cancerhosp-Ln-cmu.com
收稿日期: 2019-02-11
摘要

目的 回顾性分析无法耐受逆行输尿管支架置入或操作失败的恶性输尿管梗阻患者的临床资料,比较数字减影血管造影（DSA）引导下顺行输尿管支架置入与经皮肾造瘘治疗的临床疗效。方法 收集2014月5月–2018年5月辽宁省肿瘤医院收治的逆行膀胱镜或输尿管镜下输尿管支架置入失败的恶性输尿管梗阻的病例。分别采用DSA引导下经皮顺行输尿管支架置入术（输尿管支架组,32例）与经皮肾造瘘术（造瘘组,39例）,统计两组病例血清肌酐指标、术中置管成功率、术后并发症等资料;并进行6个月随访,比较两组肾皮质厚度、血清肌酐值、导管堵塞率、导管更换成功率。结果 两患者均未观察到与操作相关的并发症导致死亡的病例。输尿管支架组中5例患者由于梗阻严重导致导丝未能通过梗阻段,转行肾造瘘,成功率84.3%;造瘘组成功率100%。梗阻伴肾功能不全的病例（42例）中,术后1周血清肌酐水平均较术前有明显改善（ P<0.05）。术后随访1个月,输尿管支架组及造瘘组肾皮质厚度较同组术前明显增加（ P<0.05）;随访3个月,输尿管支架组导管堵塞率为11.6%,高于造瘘组的0%（ P<0.05）;随访6个月,输尿管支架组导管更换成功率97.7%,高于造瘘组的85.7%（ P<0.05）。结论 DSA引导下经皮顺行输尿管支架置入与经皮肾造瘘在治疗恶性输尿管梗阻中均安全、有效,可作为膀胱镜或输尿管镜下逆行输尿管支架置入失败的补充治疗方法。

关键词: 恶性输尿管梗阻; 经皮肾穿刺造瘘术; 输尿管支架; 肾盂积水; 肾功能不全
中图分类号:R693 文献标志码:A
A comparative study of DSA-guided percutaneous antegrade ureteral stent placement vs. percutaneous nephrostomy in malignant ureteral tract obstruction
ZHENG Wenheng1, YU Tao1, LUO Yahong1, ZENG Yu2, WANG Ying1, SHAN Guangyi2, LI Gang2, WANG Kai2
1Department of Medical Imaging, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital&Institute, Shenyang 110042, China;
2Department of Urology
Surgery,Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital&Institute;
Corresponding author： YU Tao, yutao@cancerhosp-Ln-cmu.com
Abstract

Objective: To compare the clinical efficacy of anterograde ureteral stent placement vs. percutaneous nephrostomy in the treatment of ureteral obstruction caused by failure of retrograde ureteral stent placement under cystoscope or ureteroscope.Methods: Malignant ureteral obstruction cases admitted to Liaoning Cancer Hospital from May 2014 to May 2018 were collected. All cases failed to insert ureteral stent under retrograde cystoscope or ureteroscope. The patients were divided into ureteral stent group (32 cases) and fistula group (39 cases). The data of serum creatinine index, success rate of catheterization and complications were collected before and after operation. The renal cortex thickness, serum creatinine value, catheter blockage rate and success rate of catheter replacement were compared between the two groups after 6 months of follow-up.Results: No operative complications resulted in deaths in 71 patients. Among them, 5 patients in ureteral stent group were converted to nephrostomy because of the failure of guide wire opening during operation; the power of ureterostomy was 100%, higher than that of ureteral stent (84.3%, P<0.05); in 42 patients with obstruction and renal insufficiency, the serum creatinine levels in ureteral stent group and ureterostomy group were significantly reduced one week after operation ( P<0.05). During the postoperative follow-up period of 1 month, the thickness of renal cortex in both groups was significantly increased as compared with that before operation ( P<0.05). During the postoperative follow-up period of 3 months, the catheter blockage rate in the ureteral stent group was 11.6%, significantly higher than that in the nephrostomy group (0, P<0.05). The catheter replacement success rate in the ureteral stent group was 97.7%, and it was 85.7% in the nephrostomy group .Conclusions: Percutaneous anterograde ureteral stent placement and percutaneous nephrostomy are both safe and effective in the clinical application of alleviating malignant urinary tract obstruction, and can be used as a supplementary treatment for the failure of retrograde ureteral stent placement under cystoscopy or ureteroscopy.

Keyword: malignant ureteral obstruction; percutaneous nephrostomy; ureteral stenting; hydronephrosis; renal insufficiency

继发输尿管梗阻是恶性肿瘤常见的并发症之一, 常由肿瘤直接浸润、压迫或淋巴结转移包裹输尿管引起[1], 可能导致尿毒症、水电解质异常和尿路感染等[2, 3]。双侧泌尿系出现梗阻可导致患者肾功能急剧恶化, 需尽快行尿液引流。逆行输尿管支架置入常为临床首选的姑息性治疗方式。然而, 多种因素可能导致逆行输尿管支架置入术失败[4, 5], 需改行经皮顺行输尿管支架置入术或经皮肾造瘘术。我们统计了2014年5月– 2018年5月辽宁省肿瘤医院共71例无法耐受逆行输尿管支架置入或操作失败的恶性输尿管梗阻病例, 分别采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）引导下经皮顺行输尿管支架置入术与经皮肾造瘘术, 比较两种技术的临床疗效及相关并发症, 为临床选择合理的治疗方式提供理论依据, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

将2014年5月– 2018年5月于辽宁省肿瘤医院就诊的恶性输尿管梗阻病例纳入研究, 纳入标准：①泌尿系CT及超声检查诊断恶性输尿管梗阻; ②无法耐受逆行输尿管支架置入或操作失败的; ③获得患者知情同意。排除标准：①合并肾病综合征、肾小球肾炎和肾结核等泌尿系统疾病; ②孕妇或妊娠期妇女; ③严重肾萎缩、肾皮质厚度< 5 mm、拟行患肾切除术。符合纳入标准的患者共71例, 男30例, 女41例, 年龄31~70岁, 平均（52.9± 5.6）岁。其中膀胱癌13例, 子宫颈癌26例, 卵巢癌8例, 结肠癌16例, 胃癌术后腹膜后淋巴结转移8例。无法耐受膀胱镜或输尿管镜下逆行输尿管支架置入或操作失败的原因：患者不能耐受全麻操作16例、无法明确输尿管开口（放疗后膀胱壁水肿、局部肿瘤侵犯）者34例、输尿管镜下导丝通过失败者21例。根据患者意愿, 分别接受DSA引导下经皮顺行输尿管支架置入术或经皮肾造瘘术。根据所接受的手术类型, 将患者分为输尿管支架组和造瘘组, 其中输尿管支架组32例, 造瘘组39例。两组病例中年龄、性别、输尿管累及情况、肾功能不全的病例数差异均无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。本研究已报请并通过院伦理委员会批准。

表1 两组病例基本情况比较 $\bar{x}± S$
1.2 手术方法

术前30 min预防性给予敏感抗生素, 如手术超过1 h, 需追加1次; 术前术后给予预防性止血药物; 术后尿量不足者, 则积极补液和利尿治疗。

建立经皮肾穿刺通路：患者于俯卧于DSA检查床上, 患侧腰背部消毒‘ ’ 铺巾, 穿刺点局部浸润麻醉。经皮肾穿刺在超声（LOGIQ、美国GE）引导下进行, 采用器材为22G微穿刺针（NPAS-100-RH-NT, Cook, 美国）, 穿刺部位为中、下组肾盏。穿刺成功后采用0.046 cm(0.018 inch)微导丝（Cook, 美国）, 并放置F4短鞘; 鞘内注入非离子型对比剂造影明确短鞘的位置及肾盏扩张情况、输尿管走行等。

经皮肾造瘘术：经F4鞘送入0.089 cm(0.035 inch)超滑导丝（TERUMO, 日本）; 导丝要求在泌尿系中足够长, 以便于引流导管的支撑; 导丝于输尿管远端或肾盂内成袢后, 撤出F4鞘。在X线引导下, 送入F8.5多功能引流导管（Cook, 美国）, 引流端成袢后锁定于肾盂内, 体外固定导管。

顺行输尿管支架置入术：通过导丝将原留置的F4鞘置换为F6短鞘（TERUMO, 日本）后, 在超滑导丝引导下置入F5单弯造影导管（TERUMO, 日本）, 对输尿管进行全程逐步造影, 明确梗阻部位。将导管导丝反复探查拧转后顺利通过梗阻段进入膀胱。待导管进入膀胱内使用造影明确位置后, 置入0.089 cm(0.035 inch)加硬导丝(angiomedTumorstent set UROSOFT, 美国)。沿F6短鞘及导丝送入F6输尿管支架导管(angiomedTumorstent set UROSOFT, 美国); 支架导管末端采用双线（4-0非吸收性编织丝线, Aipu, 中国）牵拉法, 推送导管采用F5导管; 在X线透视下沿导丝送入支架导管, 待支架导管末端进入鞘内后, 采用F5导管沿导丝继续推送支架导管。输尿管支架导管放置成功后, 缓慢抽出丝线。打开F6鞘引流阀, 若无明显脓尿或大量血性尿液, 则拔除F6短鞘, 局部加压包扎。否则, 需置入F8.5多功能引流导管进行外引流, 并视外引流尿液情况, 于1~2周后拔除引流导管。操作过程详见图1。

图1 1例宫颈癌盆壁转移伴下尿路梗阻患者的影像资料
A:CT显示盆壁转移病灶侵犯输尿管走行区; B:建立经皮肾穿刺通路; C:导丝通过梗阻区域, 将导管进入膀胱造影确认; D:交换加硬导丝; E、F:显示顺行置入输尿管支架, 上下引流端分别于膀胱及肾盂内成袢。

导管更换：所有病例在术后6个月内进行导管更换; 造瘘组病例在X线透视下将0.089 cm(0.035 inch)导丝通过引流导管进入肾盂内, 保留导丝并撤出原引流导管, 更换F8.5~10.2引流导管（Cook, 美国）; 输尿管支架组患者在膀胱镜下将原支架管钳出尿道外, 沿导管送入0.089 cm (0.035 inch)导丝, 于膀胱镜直视下沿导丝更换F6输尿管支架导管。对导管更换失败的病例需重新行肾造瘘术或顺行输尿管支架置入术。

1.3 随访及观察指标

所有患者于术后第1、3及6个月获随访1次。观察并记录患者的泌尿系B超（肾皮质厚度）、血清肌酐值、肉眼血尿、置管移位情况、导管堵塞及更换情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析, 计量资料以$\bar{x}$± s表示, 同组手术前后的比较采用配对样本t检验; 计数资料采用率（%）表示, 采用卡方检验分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组血清肌酐、肾皮质厚度术前术后比较

对42例双侧输尿管梗阻伴肾功能不全的病例（输尿管支架组16例、肾造瘘组26例）术前与术后1周血清肌酐进行比较, 研究显示两组病例术后肌酐指标较同组术前均有好转（P< 0.05）。对所有病例术后1个月进行肾脏超声检查, 比较术后术前患侧肾皮质厚度; 研究显示输尿管支架组及造瘘组术后较同组术前肾皮质厚度均增加（P< 0.05）, 详见表2。

表2 治疗前后血清肌酐、肾皮质厚度比较 $\bar{x}$± s
2.2 两组置管成功率、随访期间导管堵塞率及更换成功率情况

输尿管支架组51例患者中, 43例置管成功, 置管成功率为84.3%, 肾造瘘组70例患者均置管成功, 置管成功率为100%。术后3个月进行随访, 输尿管支架组患者中有3例发生导管堵塞, 导管堵塞率为11.6%, 肾造瘘组均未出现导管阻塞病例。所有患者在6个月内进行导管更换, 输尿管支架组中有42例患者换管成功, 1例患者导管回缩至输尿管内, 于膀胱镜下置换失败, 改由输尿管镜下置换成功, 更换成功率为97.7%, 肾造瘘组中, 60例患者成功换管, 10例（10侧）导管置换失败后重新行经皮肾造瘘术; 置换失败的原因有4例为导管内分泌物堵塞, 6例为导管移位或脱落。导管更换成功率为85.7%

2.3 术后并发症

本组研究中均未观察到感染性休克及严重出血的病例; 没有与操作相关严重并发症导致死亡的病例。输尿管支架组及肾造瘘组术后分别出现4例及3例发热, 8例及9例肉眼血尿, 两组对比差异无统计学意义（P> 0.05）。

表3 置管成功率、随访期间导管堵塞率及导管更换成功率 %（n）
3 讨论

恶性输尿管梗阻的治疗目的是充分引流尿液以缓解临床症状, 同时维持肾功能, 使患者能耐受系统的抗癌治疗, 同时尽量减少对患者生活质量的负面影响[6]。目前, 缓解尿路梗阻的治疗方式中, 输尿管支架置入和经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostomy, PCN）应用最为广泛。然而, 最佳方式的选择目前缺乏明确的指南[7]。多数学者认为对于恶性尿路梗阻的病例尤其需要个体化方案。

逆行输尿管支架置入术具有操作简单易行、患者痛苦小、疗效确切的优势[8], 但临床上多种因素可能降低其置管成功率, 包括严重的肾积水、输尿管走行扭曲、膀胱侵犯等[4, 5]。也有研究指出尿管多段梗阻、管壁纤维化等因素也降低了逆行操作的成功率[9, 10]。本研究结果表明盆腔放疗后膀胱炎症反应导致无法辨认输尿管膀胱开口, 也是操作失败的因素之一。

研究显示DSA引导（或联合超声）经皮顺行输尿管支架置入与PCN都具有安全有效、并发症低的优势[11]。本研究中显示输尿管支架组及肾造瘘组病例均获得较高的成功率, 分别为84.3%、100%, 且在术后1周患者血清肌酐水平下降, 术后1个月肾皮质厚度增加, 提示了肾功能好转。PCN的技术特点是操作简单、可快速解除输尿管梗阻, 相对顺行输尿管支架置入其成功率更高。本研究中两组患者中均未观察到严重的尿路感染、肾盂肾炎、出血等严重并发症, 发热、血尿的病例经内科对症治疗后临床症状消失, 无操作相关的需要输血的病例。两组并发症发生率无统计学差异。

研究显示输尿管支架失去功能的最常见原因为支架包膜形成、分泌物堵塞以及支架移位, 在支架留置时间超过3个月的患者中, 支架包膜形成、分泌物堵塞情况更为常见, 发生率为11%~35%; 而肾造瘘堵塞率约1.3%, 说明输尿管支架堵塞率明显较高[12, 13, 14, 15, 16]。本研究结果显示, 输尿管支架组术后3个月梗阻复发率为11.6%, 而肾造瘘组未见导管堵塞的病例, 与相关研究结果相近[15]。

输尿管支架置入或PCN置入后, 生活质量可能会受到继发性尿路刺激症状、疼痛、需要定期更换导管等因素的影响[17, 18]。Monsky等[17]在对46例恶性尿路梗阻患者进行PCN或输尿管支架置入后生活质量的前瞻性对照研究中发现, 接受支架置入的患者术后引起不适的原因以尿路刺痛居多, 而影响PCN患者术后生活质量的原因主要是的导管堵塞、移位。PCN由于需长期体外携带引流管及尿袋, 要额外进行导管护理, 可能延长患者的整体在院时间[19]。肾造瘘后导管移位脱落的风险较高, 在不同的研究中观察到肾造瘘管脱出的发生率为0.4%~37.0%, 导管移位常常易造成导管更换困难, 降低更换成功率[12, 20]。本研究中, 在随访至6个月时, 6例患者出现导管移位脱落而重新行肾造瘘术。输尿管支架组未观察到严重的尿路刺激症状及疼痛的病例, 可能由于部分患者放疗病史及长期口服镇痛药物等因素的干扰, 影响了对相关临床症状的观察。输尿管支架组中1例患者导管回缩至输尿管内, 于输尿管镜下取出后重新置管, 其他病例均在膀胱镜下顺利完成导管更换, 更换成功率高于造瘘组。

总之, DSA引导下经皮肾穿刺顺行输尿管支架置入及经皮肾造瘘对恶性输尿管梗阻的治疗安全、有效。两者对照, 顺行输尿管支架置入具有导管更换成功率高、有利于提高患者生活质量优势, 但存在更高的短期堵塞率; 经皮肾造瘘具有操作简单、短期堵塞率低的优势, 但导管维护要求高, 且需外引流袋收集尿液不足。两者均可作为膀胱镜或输尿管镜下逆行输尿管支架置入失败的补充治疗方法。在治疗策略的选择中需要根据患者情况选择相应的治疗方案, 以达到更佳的临床效果。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] ISHIOKA J, KAGEYAMA Y, INOUE M, et al. Prognostic model for predicting survival after palliative urinary diversion for ureteral obstruction: Analysis of 140 cases. J Urol, 2008, 180(2): 618-621. [本文引用:1]
[2] WONG LM, CLEEVE LK, MILNER AD, et al. Malignant ureteral obstruction: outcomes after intervention. Have things changed? J Urol, 2007, 178(1): 178-183. [本文引用:1]
[3] WILSON JR, URWIN GH, STOWER MJ. The role of percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction. Ann R Coll Surg Engl, 2005, 87(1): 21-24. [本文引用:1]
[4] WANG JY, ZHANG HL, ZHU Y, et al. Predicting the failure of retrograde ureteral stent insertion for managing malignant ureteral obstruction in outpatients. Oncol Lett, 2016, 11(1): 879-883. [本文引用:2]
[5] KIM SH, PARK B, JOO J, et al. Retrograde pyelography predicts retrograde ureteral stenting failure and reduces unnecessary stenting trials in patients with advanced non-urological malignant ureteral obstruction. PLoS One, 2017, 12(9): e0184965. [本文引用:2]
[6] FIUK J, BAO Y, CALLEARY JG, et al. The use of internal stents in chronic ureteral obstruction. J Urol, 2015, 193(4): 1092-1100. [本文引用:1]
[7] PUCHERIL D, DALELA D, SAMMON J, et al. The influence of physician recommendation on prostate-specific antigen screening. Urol Oncol, 2015, 33(10): 424. [本文引用:1]
[8] AL-AOWN A, KYRIAZIS I, KALLIDONIS P, et al. Ureteral stents: new ideas, new designs. Ther Adv Urol, 2010, 2(2): 85-92. [本文引用:1]
[9] 唐建辉, 张军. 双J管逆行置入术与经皮肾造瘘术在恶性肿瘤致输尿管狭窄治疗中的对比研究. 中国医药指南, 2012, 10(35): 160. [本文引用:1]
[10] 胡鸿涛, 黎海亮, 郭晨阳, 等. DSA引导下顺行加逆行法双J管置入治疗妇科恶性肿瘤所致严重输尿管狭窄的可行性和安全性. 中华放射学杂志, 2015, 49(4): 315-316. [本文引用:1]
[11] KASKARELIS IS, PAPADAKI MG, MALLIARAKI NE. Complications of percutaneous nephrostomy, percutaneous insertion of ureteral endoprosthesis, and replacement procedures. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001, 24(4): 224-228. [本文引用:1]
[12] AHMAD I, PANSOTA MS, TARIQ MA, et al. Comparison between double J (DJ) ureteral stenting and percutaneous nephrostomy (PCN) in obstructive uropathy. Pak J Med Sci, 2013, 29(3): 725-729. [本文引用:2]
[13] OLIVERA ST, GJULSEN S, KATICA Z. Obstructive nephropathy as a result of malignant neoplasms: a single centre experience. BANTAO J, 2010, 8(2): 71-74. [本文引用:1]
[14] ARSHAD M, SHAH SS, ABBASI MH. Applications and complications of polyurethane stenting in urology. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2006, 18(2): 69-72. [本文引用:1]
[15] GANATRA AM, LOUGHLIN KR. The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents. J Urol, 2005, 174(6): 2125-2128. [本文引用:]
[16] KIM JW, HONG B, SHIN JH, et al. A prospective rand omized comparison of a covered metallic ureteral stent and a Double-J stent for malignant ureteral obstruction. Korean J Radiol, 2018, 19(4): 606-612. [本文引用:1]
[17] MONSKY WL, MOLLOY C, JIN B, et al. Quality-of-life assessment after palliative interventions to manage malignant ureteral obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol, 2013, 36(5): 1355-1363. [本文引用:2]
[18] SHEKARRIZ B, SHEKARRIZ H, UPADHYAY J, et al. Outcome of palliative urinary diversion in the treatment of advanced malignancies. Cancer, 1999, 85(4): 998-1003. [本文引用:1]
[19] NEW F, DEVERILL S, SOMANI BK. Role of percutaneous nephrostomy in end of life prostate cancer patients: a systematic review of the literature. Cent European J Urol, 2018, 71(4): 404-409. [本文引用:]
[20] JALBANI MH, DEENARI RA, DHOLIA KR, et al. Role of percutaneous nephrostomy (PCN) in malignant ureteral obstruction. J Pak Med Assoc, 2010, 60(4): 280-283. [本文引用:1]