引用本文
李秋洋, 黄庆波, 王保军, 王瑶, 马鑫, 张旭, 罗渝昆, 唐杰, 曹江北. 经食道超声心动图在机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ~Ⅳ级下腔静脉瘤栓切除术中的临床价值[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(3): 145-148.
LI Qiuyang, HUANG Qingbo, WANG Baojun, WANG Yao, MA Xin, ZHANG Xu, LUO Yukun, TANG Jie, CAO Jiangbei. Clinical value of intraoperative transesophageal echocardiography for robot-assisted laparoscopic Mayo Ⅲ-Ⅳ inferior vena cava thrombectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(3): 145-148.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.03.001
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经食道超声心动图在机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ~Ⅳ级下腔静脉瘤栓切除术中的临床价值
李秋洋1, 黄庆波2, 王保军2, 王瑶3, 马鑫2, 张旭2, 罗渝昆1, 唐杰1, 曹江北4
1中国人民解放军总医院超声诊断科 100853 北京
2中国人民解放军总医院泌尿外科
3中国人民解放军总医院心血管外科
4中国人民解放军总医院麻醉科
通讯作者:罗渝昆,lyk301@163.com;唐杰,txiner@vip.sina.com
收稿日期: 2019-01-13
基金项目:国家自然科学基金（81801698）; 解放军总医院; 临床科研扶持基金（2018XXFC17）
摘要

目的 探讨术中经食道超声心动图（TEE）在机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ~Ⅳ级下腔静脉瘤栓取出术中的临床应用价值。方法 回顾性分析2016年1月–2018年6月收治的11例肾肿瘤伴Mayo Ⅲ~Ⅳ级下腔静脉瘤栓患者资料,肾脏肿瘤位于左侧3例,右侧8例。其中Ⅲ级瘤栓6例、Ⅳ级瘤栓5例,瘤栓平均长度为7.0~14.2 cm,平均（10.4±2.6）cm。11例患者均在术中TEE监测下完成机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术。结果 麻醉诱导后,术中TEE发现1例术前诊断为Ⅳ瘤栓的患者,降为Ⅲ级,3例术前诊断为Ⅲ级瘤栓的患者,降为Ⅱ级,分别调整手术策略,前者避免体外循环,后者避免阻断第一肝门;术中TEE判断2例Ⅳ瘤栓侵犯心房壁,采取切开右心房取栓,3例Ⅳ瘤栓未侵犯心房壁,采取将瘤栓推纳至肝静脉以下下腔静脉取栓,缩短了体外循环的转机时间;术中TEE指导血管束带放置在下腔静脉瘤栓上极水平以上;5例Ⅳ瘤栓与6例Ⅲ级瘤栓手术切除瘤栓后TEE检查右心房及下腔静脉内均未发现残余瘤栓。结论 术中TEE是一种安全、无创的技术,其提供的信息可纠正、优化、指导外科决策,评估手术效果,具有重要的临床应用价值。

关键词: 经食道超声心动图; 肾癌; 下腔静脉; 瘤栓切除术; 机器人
中图分类号:R737 文献标志码:A
Clinical value of intraoperative transesophageal echocardiography for robot-assisted laparoscopic Mayo Ⅲ-Ⅳ inferior vena cava thrombectomy
LI Qiuyang1, HUANG Qingbo2, WANG Baojun2, WANG Yao3, MA Xin2, ZHANG Xu2, LUO Yukun1, TANG Jie1, CAO Jiangbei4
1Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
2Department of Urology, Chinese PLA General Hospital
3Department of Cardiovascular Surgery, Chinese PLA General Hospital
4Department of Anesthesia,Chinese PLA General Hospital
Abstract

objective： To study the clinical value of intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) in the robot-assisted laparoscopic Mayo Ⅲ - Ⅳ inferior vena cava thrombectomy.Methods: We performed a retrospective analysis on 11 cases of renal tumor with Mayo Ⅲ-Ⅳ inferior vena cava tumor thrombus between January 2016 and June 2018, including 3 cases of renal tumor on the left side and 8 cases on the right side. There were 6 cases of level Ⅲ and 5 cases of level Ⅳ tumor thrombus with average length of 10.4 cm (7.0-14.2 cm). All the 11 patients were treated with robot-assisted laparoscopic thrombectomy of inferior vena cava under intraoperative TEE monitoring.Results: After anesthesia induction, intraoperative TEE showed 1 case of preoperative diagnosis of level Ⅳ tumor thrombus, down to level Ⅲ, 3 cases of preoperative diagnosis of level Ⅲ tumor thrombus, down to level Ⅱ. The former avoided cardiopulmonary bypass, and the latter avoided blocking the first hepatic hilum respectively, by adjusting the surgical strategy. Intraoperative TEE revealed that level Ⅳ tumor thrombus invaded the atrial wall in 3 cases who were given right atria opening and tumor thrombus removing, and level Ⅳ tumor thrombus did not invade the atrial wall in 3 cases whom tumor thrombus was pushed into inferior vena cava for thrombus removal, which shortened the turning time of cardiopulmonary bypass. Under the guidance of intraoperative TEE, vascular bundles were placed above the superior level of inferior vena cava tumor thrombus. After surgical removal of tumor thrombus in 5 cases of Ⅳ tumor thrombus and 6 cases of level Ⅲ tumor thrombus, TEE examination showed no residual tumor thrombus in right atrium and inferior vena cava.Conclusion: Intraoperative TEE is a safe and non-invasive technique, which can provide information to correct, optimize, guide surgical decisions, and evaluate surgical effects, and has important clinical application value.

Keyword: transesophageal echocardiography; renal carcinoma; inferior vena cava; thrombectomy; robotics

肾癌合并Mayo Ⅲ ~Ⅳ 级下腔静脉瘤栓切除术是泌尿外科最具挑战性的手术之一, 即使选择开放手术, 也将面临大出血、血栓脱落引起肺栓塞致死性并发症等风险[1], 死亡率高达6%~9%[2]。随着机器人辅助腹腔镜技术的发展和手术技巧的提高, 机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ 级下腔静脉瘤栓取出术渐有报道[3, 4, 5]。术中经食道超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）可实时评估瘤栓上极的位置, 瘤栓是否侵犯腔静脉壁和(或)心房壁, 在术中指导下腔静脉近心端血管束带放置以及术后评估是否有瘤栓残留等方面具有独特优势。我们于2016年1月– 2018年6月在TEE监测下完成机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ ~Ⅳ 级下腔静脉瘤栓切除术11例, 通过对以上病例术中的TEE超声影像资料的回顾性分析, 探讨TEE在该术中的应用价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究纳入2016年1月– 2018年6月于我院泌尿外科行机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ ~Ⅳ 级下腔静脉瘤栓切除术的住院患者共11例为研究对象, 均因腰痛和（或）血尿就诊。所有患者均签署知情同意书并报伦理委员会批准。其中男性患者8例, 女性患者3例, 肾肿瘤位于左侧3例, 右侧8例, 肾肿瘤平均直径（6.8± 2.2）cm。术前临床分期为T3b者4例, T3c者7例。按美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）的下腔静脉瘤栓分级方法[6]：其中Ⅲ 级瘤栓(瘤栓侵入下腔静脉内, 顶端达到或超过肝静脉水平, 但未进入右心房)6例、Ⅳ 级瘤栓(瘤栓侵入下腔静脉, 并进入右心房)5例, 瘤栓长度为10.4 cm（7.0~14.2 cm）。11例患者术前1周均行超声造影、CT三维重建或（和）MRI检查以明确瘤栓的级别。

1.2 仪器

GE Vivid 7型超声诊断仪, 6T多平面经食道探头, 探头频率2.9~6.7 MHz（General Electric Company, 美国）。3臂da Vinci S机器人手术系统（Intuitive Surgical, 美国）。

1.3 手术策略

肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓的手术处理原则为先处理下腔静脉（心房）瘤栓再处理患侧肾肿瘤[7, 8], 其中Ⅲ 级瘤栓需要翻肝以阻断第一肝门血管及肝上膈下下腔静脉。Ⅳ 级瘤栓需要在体外循环支持下, 由泌尿外科联合肝胆外科及心外科多学科合作, 通过翻肝, 阻断上腔及下腔静脉回流, 然后切开右心房及肝静脉以下的下腔静脉取出瘤栓。

1.4 术中TEE检查

我们在对患者行麻醉诱导后, 瘤栓切除前、切除中和切除后全程进行TEE检查。在摆好患者体位, 瘤栓切除前行TEE检查再次核实术前信息, 重点观察瘤栓上极的位置、为外科手术决策提供最后一次重要检查; 手术进行到胸腔镜打开右心房, TEE实时监测瘤栓与血管壁或心房壁之间是否有血流通过, 判断瘤栓对腔静脉壁及心房壁是否侵犯。瘤栓切除中行TEE检查可以指导明确外科下腔静脉血管阻断束带是否放置于瘤栓上极以上, 同时动态观察瘤栓被切除的全过程。瘤栓切除后进行TEE检查观察心房及下腔静脉内是否有瘤栓残留。

2 结果

我们通过术中瘤栓切除前时段TEE检查, 发现1例术前MRI与超声检查（图1A、B）均诊断为Ⅳ 瘤栓的患者, 右心房内并未见瘤栓（图1C）, 瘤栓上极的高度超过了肝静脉水平, 但未进入心房(图1D), 故针对该例患者调整了原定外科决策, 决定不采用体外循环。3例术前诊断为Ⅲ 级瘤栓的患者（图2A）, 瘤栓上极的高度在肝静脉水平以下（图2B）, 降为Ⅱ 级, 术中避免了阻断第一肝门血管及肝上膈下下腔静脉。

图1 瘤栓切除前时段TEE检查与术前MRI、超声检查资料对比
A：术前MRI; B：超声; A、B均诊断为Ⅳ 瘤栓, 瘤栓上极达右心房内。C：术中TEE显示心房内未见瘤栓; D：瘤栓上极的高度超过了肝静脉水平。

我们通过术中TEE观察瘤栓与心房壁之间有无血流信号通过, 判断瘤栓是否侵犯心房壁, 其中观察到2例Ⅳ 瘤栓与心房壁之间未见明确血流信号通过, 判断瘤栓可能侵犯心房壁, 术中证实经胸腔镜难以将心房内的瘤栓推纳至下腔静脉管腔内, 采取切开右心房取栓; 通过TEE观察3例Ⅳ 瘤栓与心房壁之间可见血流信号通过(图2C), 判断瘤栓未侵犯心房壁, 打开心房, 将瘤栓推纳至下腔静脉内, 术中人为将Ⅳ 瘤栓降为Ⅲ 级瘤栓, 明显缩短了体外循环转机时间。

手术切除中TEE检查实时指导外科下腔静脉血管阻断带放置在瘤栓上极上方（图2D）。所有病例在瘤栓切除后使用TEE检查心房及下腔静脉内均未发现残余瘤栓。

图2 术中TEE显示瘤栓高度并指导外科决策
A：术前MRI诊断为Ⅲ 级瘤栓; B：术中TEE显示瘤栓高度在肝静脉水平以下; C：TEE观察Ⅳ 瘤栓与心房壁之间可见血流信号通过; D：TEE指导外科下腔静脉血管阻断带放置在瘤栓上极上方。

3 讨论

肾癌合并静脉瘤栓常采用腹部超声及MRI进行术前检查, 以获得瘤栓位置、长度、侵及范围及与周围组织的关系等信息, 为手术方式的选择提供依据[9], 然而这些术前信息对于外科手术而言是“ 静态” 与“ 过去” 的信息, 术中采用TEE对心脏、下腔静脉和腔内瘤栓进行实时、动态的监测能够进一步明确甚至可以纠正术前诊断, 提供瘤体即时信息, 而且不影响手术进行, 这对于外科决策以及手术操作极为重要。

TEE在肾癌合并腔静脉瘤栓中的应用多见于个案报道[10, 11], Kostibas等[12]对TEE在此类手术中的价值进行了最新的研究, 总结了41例肾癌合并静脉瘤栓患者行术中TEE监测, 认为TEE可帮助完善术前检查信息, 及时诊断肺栓塞并协助确诊瘤栓是否完全移除, 对Ⅱ 、Ⅲ 和Ⅳ 级瘤栓患者的影响率分别为58%、86%和100%; 同时, TEE协助外科决策, 决定是否需要体外循环以及指导术中下腔静脉血管阻断带的放置, 对Ⅱ 、Ⅲ 和Ⅳ 级瘤栓患者的影响率分别为58%、86%和100%; 其中15例术前诊断Ⅳ 级瘤栓患者, 4例因TEE避免了体外循环, 1例在脱离体外循环之前因TEE发现残留瘤栓而重新建立体外循环。可见, 下腔静脉瘤栓等级越高, TEE的应用价值越高。

本研究中1例左侧肾癌伴Ⅳ 级静脉瘤栓患者（瘤栓达心房内）, 经术中TEE监测发现瘤栓降至膈肌以下, 手术按Ⅲ 级手术处理方法完成, 省去体外循环及心外科切开心房取栓等步骤。3例平肝静脉水平的瘤栓, 经术中TEE监测发现瘤栓低于肝静脉, 在瘤栓近心端阻断下腔静脉及其属支后完成瘤栓取出术, 无需阻断第一肝门。分析术中瘤栓降级可能受以下因素影响：①术前肾动脉栓塞, 肿瘤血供减少, 肿瘤体积缩小; ②体位改变, 平卧位转到侧卧位增加了肾静脉与心房的距离; ③气腹压使膈肌抬高, 增加了膈下下腔静脉的长度; ④心房受挤压, 右心房压力升高, 静脉回流受阻, 下腔静脉腔内压力升高, 容积增多, ⑤麻醉对循环的影响, 回心血量减少, 瘤栓“ 推力” 减少; ⑥癌栓未侵犯下腔静脉壁, 以上因素可导致癌栓发生相对位移。

对于侵犯心房壁和不侵犯心房壁的Ⅳ 级瘤栓, 需采取不同的手术策略, 术中需要的体外循环转机时间也不同, 因此术中通过TEE观察瘤栓与心房壁、瘤栓与腔静脉之间是否有血流信号, 判断瘤栓是否侵犯心房壁或静脉壁也十分重要。当瘤栓侵犯下腔壁, 需在建立体外循环下多学科合作分段取栓, 由心外科手术医生在胸腔镜辅助下, 建立胸腔镜辅助小切口手术通道, 切开心包, 切取右心房瘤栓后缝合右心房, 同时由泌尿外科医生在机器人腹腔镜下切开下腔静脉, 完整取出腹腔段瘤栓。而对于瘤栓未侵犯心房壁的Ⅳ 级瘤栓, 建立体外循环后可以在TEE监测下, 由心外科手术医生通过胸腔镜辅助小切口将右心房内瘤栓“ 推挤” 至膈下下腔静脉内, 将Ⅳ 级瘤栓人为降级为Ⅲ 级瘤栓, 通过此操作减少了体外循环的转机时间, 同时缩短了肝素化时间, 降低了术中及术后并发症的发生率。

通过术中TEE监测, 可以指导机器人下腔静脉血管阻断带的放置, 确保放置在瘤栓上极以上, 甚至可以动态观察瘤栓被取出的全过程, 将Ⅳ 级瘤栓人为降级为Ⅲ 级瘤栓、Ⅲ 级瘤栓降级为Ⅱ 级瘤栓, 具有其他检测手段不可超越的优势。其应用价值不仅体现在实时动态的监测和诊断, 还在于其对手术效果的评估。手术切除后, TEE还能提供瘤体是否切除彻底、管腔内是否干净、心内结构是否有损伤等准确的诊断信息。

综上所述, 机器人辅助腹腔镜Mayo Ⅲ ~Ⅳ 级下腔静脉瘤栓手术是极其复杂及风险极高的手术, 术中TEE监测是一种安全、无创的技术, 其提供的信息可纠正、优化外科决策, 评估手术效果, 具有重要的临床应用价值。

The authors have declared that no competing interests exist.

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