患者, 男, 73岁。5 d前无明显诱因出现排尿困难, 伴尿急、尿频, 偶有肉眼血尿, 无发热, 无尿痛, 无腰背部疼痛, 近1 d上述症状明显加重, 遂于2018年4月24日来我院就诊。患者既往有高血压及脑梗死病史, 于1994年和2005年分别行前列腺绿激光汽化术。2014年行膝关节置换术并输血治疗, BMI为30.8 kg/m²。查体：膀胱区空虚, 无压痛; 直肠指诊示前列腺略增大, 中央沟变浅, 直肠黏膜光滑, 未触及结节。血清总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen, TPSA)0.896 μ g/L, 游离前列腺特异性抗原（free prostate specific antigen, FPSA）0.103 μ g/L。泌尿系B超示：膀胱充盈良好, 腔内可见一高回声实性占位, 大小7.4 cm× 5.7 cm× 7.1 cm, 边界尚清, 彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging, CDFI）可见丰富的血流信号。盆腔MRI示：膀胱占位, 考虑恶性病变可能性大（图1, 图2）。

图1

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	图1 冠状位影像图片可见膀胱内形态不规则肿物

图2

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	图2 矢状位可见膀胱颈部带蒂肿物占满膀胱

2018年4月27日对患者行膀胱镜检查+活检术, 于镜下见膀胱内一巨大肿物, 表面光滑, 血运丰富, 触之易出血, 于膀胱颈7点位似有蒂, 但由于双侧输尿管开口被肿物遮盖, 观察受限, 无法寻及（图3）, 取活检4块送检病理检查, 结果示：（膀胱肿物）破碎的尿路上皮活检组织, 上皮下肿瘤组织呈大小不等巢状, 被覆上皮就巢内可见鳞化, 巢内细胞呈栅栏样排列, 部分呈腺样, 细胞可见异型性, 核分裂罕见, 间质较疏松, 未见癌性间质反应, 结合免疫组化, CD99(+), P40(+), CK5/6(+), P63(+), GATA-3(部分弱+), 倾向基底样/鳞样型低级别内翻性尿路上皮癌（图4）。

图3

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	图3 膀胱镜下肿物图像

图4

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	图4 膀胱肿物活检免疫组化病理切片

患者于2018年5月9日在全身麻醉下接受机器人辅助腹腔镜膀胱部分切除术（图5A, 5B）, 经腹入路, 游离膀胱前壁并于正中切开长约5 cm切口, 探查见膀胱内肿物大小约6 cm× 8 cm, 于7点位带蒂, 血运十分丰富, 沿肿瘤蒂边缘约5 mm处完整切除肿物及其基底部组织, 送病理检查结果：肿瘤位于膀胱颈部, 呈分叶状, 小叶内肿瘤呈巢状及假腺样排列, 偶有筛状排列, 巢周细胞呈栅栏状排列, 部分腔内见嗜碱性分泌物或淀粉样小体（AB-PAS染色阳性）, 瘤细胞呈卵圆形及短梭形, 轻度异型, 核分裂罕见, 瘤体周围见灶性腺样结构, 腺体呈双层细胞排列（基底细胞及腺上皮细胞）, 其中基底细胞与瘤细胞有移行, 免疫组化提示其来源相同（均为基底细胞来源）, 综合发病部位（临近前列腺）、形态及免疫组化结果, 肿瘤符合前列腺来源腺样基底细胞肿瘤特征（图5C）。

图5

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	图5 膀胱肿瘤 A:腹腔镜下膀胱肿物影像; B:膀胱肿物切除后大体标本; C:膀胱肿物大体标本免疫组化病理切片。

术后患者恢复良好, 无尿频、尿急, 无排尿困难, 无尿失禁及肉眼血尿。随访3个月, 胸片、泌尿系B超及盆腔CT检查均未见肿瘤复发及转移。

BCC是一种罕见的前列腺恶性肿瘤, 2004年WHO泌尿系统及男性生殖系统疾病分类中将腺样囊性、基底细胞样型的恶性基底细胞肿瘤统称为BCC^[3], 国内外对其报道均较少。Iczkowski等^[4]一项19例报道中提到43~83岁人群均有发病, 免疫组化p63（+）、CK7/34（+）、β E12（+）、CK20（– ）, 表现出惰性生物学行为, 但具有潜在侵袭性, 有4例出现转移(1例肺脏和脊柱旁转移, 1例肝脏转移, 1例肺脏和阴茎海绵体转移, 1例肝脏和结肠转移）。Stearns等^[5]描述BCC的主要症状可表现为血尿、夜尿增多、尿急、会阴部及直肠疼痛等尿路刺激症状和尿潴留等下尿路梗阻症状。BCC与前列腺腺癌相比较, PSA水平通常正常或是轻微升高, Tonini等^[6]报道了1例71岁老年男性患者, 经穿刺活检证实为前列腺基底细胞癌, 进行了前列腺癌根治术, 术后随访8个月未见复发。王瑜等^[7]报道了5例前列腺基底细胞癌, 年龄52~74岁, 其中2例侵犯到外周带, 均未出现包膜侵犯; 5例中4例PSA均未见升高, 仅1例轻微升高; 4例出现尿频、血尿、尿路梗阻症状。

BCC缺乏特异临床表现及影像学表现, 临床很容易误诊, 结合本资料病例, 患者临床表现为下尿路梗阻症状, 检查提示膀胱肿瘤, 很容易在临床上误诊为膀胱癌, 又考虑肿瘤较大, 可能会因为误诊而行全膀胱切除处理, 而对患者身体及心理造成很大伤害, 因此对本病的诊断提高认识, 意义重大。该病的诊断主要基于病理及免疫组化鉴别诊断。根据BCC不同的病理形态特征, 可以分为两大类:腺囊性型和基底细胞样型。BCC大体标本呈灰白色, 鱼肉样, 有时有微囊, 而普通前列腺腺癌通常为黄色, 但肉眼很难与前列腺增生症区分; 组织学上, 一些病例类似皮肤的基底细胞癌, 由大的基底样细胞巢组成, 外周呈栅栏状伴坏死; 有些肿瘤则似典型的基底细胞增生或腺样囊性癌; 基底细胞癌34β E12和p63蛋白阳性, 肿瘤边缘的前列腺腺体可有基底细胞增生^[8]。结合本例患者大体标本病理特点符合BCC诊断, 但是回顾首次活检病理报告还是存有疑问, 结合大体标本的病理报告相较于活检病理报告也有明显差异, 这说明标本多少、标本范围可能直接影响病理取材及病理结果, 活检标本由于组织量不足及活检范围过小, 活检病理报告或许不能准确、全面地向术者传递诊断信息, 而造成误诊、漏诊; 这也提醒我们制定涉及根治性器官切除术的决定一定要慎之又慎, 防止诊断性错误而误切除, 遇到活检病理存有疑问, 一定要再次活检或是进行保器官手术操作, 根据大体病理结果决定进一步手术方案。

BCC由于其属于非内分泌性肿瘤, 内分泌治疗可能无效, 目前大多数学者多主张行前列腺癌根治术治疗, 但也有学者提出该病常以局部浸润为主, 可以密切随访^[9]。结合本病例, 前列腺基底细胞癌表现为外突生长入膀胱腔内, 可能与患者多年前行前列腺绿激光汽化术破坏了膀胱颈部与前列腺的正常解剖关系相关。患者术前检查主要提示为膀胱肿瘤, 我们给予患者行膀胱肿瘤切除术, 又考虑此病恶性程度相对较低, 因此术后建议患者密切随访, 3个月后回院复查时未见肿瘤复发及转移, 排尿顺畅, 无尿频、尿急, 无尿失禁, 无肉眼血尿; 建议患者继续随访, 必要时行前列腺根治性切除术。