患者, 男, 16岁。因“ 体检发现血压升高9月余” 于2017年6月8日入院。患者平素偶有头昏、头痛, 无视物模糊, 无恶心、呕吐, 无腰痛, 无肉眼血尿。身高172 cm, 体重80 kg。于9个月前体检发现血压升高, 达170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 遂至当地医院就诊, 行24 h动态血压监测示：24 h平均收缩压157 mmHg, 平均舒张压100 mmHg, 最大收缩压202 mmHg, 最大舒张压134 mmHg; 行泌尿系CT平扫+增强+肾动脉CTA示：右肾实质内见一等密度或稍低密度结节影, 直径约1.4 cm, 密度不均, 不均匀强化, 边缘尚清, 性质待查（图1）。予以培哚普利（1片, Qd）降压治疗, 定期监测血压, 血压控制尚可, 3个月后复查24 h动态血压：24 h平均收缩压146 mmHg, 平均舒张压90 mmHg, 最大收缩压174 mmHg, 最大舒张压115 mmHg。后患者继续服用培哚普利降压治疗, 2017年6月行泌尿系CT平扫+增强+肾动脉CTA检查示：右肾等密度或稍低密度结节, 大小为1.4 cm× 1.1 cm, 性质待查, 双肾上腺、左肾、双肾动脉未见明显异常（图1）。建议转我院进一步治疗, 遂至我院门诊就诊, 行肾素+血管紧张素（立卧位）结果示：肾素（卧位）：90.81 ng/L, 肾素（立位）：92.05 ng/L, 血管紧张素Ⅱ 测定（卧位）：129.75 ng/L, 醛固酮水平正常（立位：145.41 ng/L、卧位：122.38 ng/L）, 血浆皮质醇测定正常（195.41 nmol/L）。拟诊为肾素瘤, 收住我科。

图1

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	图1 CT影像资料

入院后完善血常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图等检查, 未见明显异常, 肌酐78 μ mol/L, 血钾3.60 mmol/L。术前密切监测血压, 继续予以培哚普利控制血压, 常规术前准备, 于2017年8月8日在全身麻醉下行后腹腔镜下右肾部分切除术, 因右肾肿物较小, 且在位于肾皮质内, 术中结合腔镜下超声明确肿物术中定位（图2）, 手术顺利。术后1 d拔出尿管, 术后右腰部负压引流管引流量约10 mL/d, 术后4 d拔出负压引流管。患者术后恢复良好, 未予以降压药, 密切监测血压, 血压维持在110/70 mmHg, 术后5 d出院。术后病检示：肾球旁细胞瘤, 免疫组化：CD34（+）, SMA（– ）, NSE（– ）, CD10（– ）, PAX-8（– ）（图3）。1个月后返院复查血压、血浆肾素水平均正常, 3个月后返院随访：血压（115/73 mmHg）、血浆肾素水平（立位：14.03 ng/L、卧位：20.15 ng/L）正常, 行CT检查未见肿物复发。

图2

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	图2 术中结合腔镜下超声, 定位肿物

图3

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	图3 患者术后病理检查诊断

肾素瘤是一种罕见的肾脏良性肿瘤, 多发生于儿童, 女性多于男性, 是儿童继发性高血压的主要原因之一^[5]。Wonga等^[6]统计近100例肾素瘤的患者, 发现肾素瘤的平均发病年龄为27岁（6~69岁）, 男女发病率比为1∶ 2。Dong等^[7]根据患者血压和血钾的水平, 将肾素瘤划分为三类：同时具备高血压和低钾血症者称为典型肾素瘤; 只具有二者其一的称为非典型肾素瘤; 二者均不具备但病理证实为肾素瘤者称为无功能肾素瘤。本例患者只具备高血压而血钾水平正常, 因此应为非典型肾素瘤。但也有研究发现, 肾素瘤患者服用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂控制血压, 可能会掩盖肾素瘤所引起的低钾血症, 从而导致误诊或漏诊^[8]。分析已报道的病例, 高血压是肾素瘤的主要临床症状, 也是多数患者就诊的原因之一, 其他的症状主要有头痛（48%）、恶心（13%）、烦渴（9%）、疲劳（7%）和多尿和（或）夜尿症（11%）; 所有病例血浆肾素均升高, 81%的病例发生低钾血症, 血浆醛固酮通常增加^[4]。

肾素瘤影像学诊断缺乏特异性, 易误诊为肾脏恶性肿瘤, 确诊需结合组织病理学检查。超声可作为肾脏肿瘤的筛查方法, 但由于肾素瘤体积较小（0.2~9.0 cm, 平均3 cm）, 故B超检查容易造成漏诊^[9]。有研究认为CT对于肾素瘤的诊断敏感性高于MRI, MRI诊断肾素瘤可能造成误诊^{[5, 10]}。增强CT是现阶段最有效的诊断肾素瘤的影像学手段, 表现为等密度或低密度肿物, 肿瘤在动脉早期无明显强化, 门脉期或延迟期可有轻-中度强化, 门脉期肿瘤CT值高于动脉早期, 因此门脉期及延迟期肿瘤显示较清楚（慢进慢出）, 这种表现与肾细胞癌的快进快出不同^[11]。MRI检查与CT类似, 为一个边界清楚的病灶, 缺乏特异性, T₁加权图像显示为等信号或低信号区域, 而在T₂加权图像上, 则显示为高信号^[12]。对于体积小的肿瘤, 诊断比较困难, 则需MRI联合CT进行诊断^[13]。免疫组织化学染色肾素瘤表现为CD34阳性, 可区别于肾细胞癌（细胞角蛋白阳性）和血管平滑肌脂肪瘤（HMB-45阳性）^[14]。

因肾素瘤体积较小, 多发生于儿童, 大多为良性, 故肾部分切除术为肾素瘤的首选治疗方法。近年来腹腔镜技术在泌尿外科中应用广泛, 因此腹腔镜下肾部分切除术也成为肾素瘤治疗的首选方式。但由于肾素瘤多位于肾实质内, 本病例中肿物未突出于肾实质表面, 故手术中明确肿瘤位置成为手术的难点。腹腔镜下超声可将超声探头置入腔镜通道内, 于手术中在肾脏表面行超声定位检查, 不仅可以明确定位肿物大小、位置、血供情况, 还可缩短手术时间, 本例患者术中结合腹腔镜下超声进行术中定位, 可迅速准确的明确肿物位置, 手术时间25 min, 术中出血20 mL。另外对于术中热缺血时间也需严格把控, 一般认为热缺血时间小于30 min不会对肾脏功能造成影响, 本病例术中热缺血时间为10 min。

肾素瘤预后较好, 手术切除肿物后很少出现肿瘤复发情况, 但也有术后复发的病例报道^[15], 因此术后仍需长期复查随访。肿瘤切除后血压及血浆肾素水平可很快恢复至正常, 术后一般不需降压药物控制血压, 但术后早期仍需密切监测血压, 判断有无合并原发性高血压的可能。

综上所述, 肾素瘤是一种罕见的良性肾球旁细胞肿瘤, 是儿童继发性高血压的主要原因之一。临床上主要表现为高血压和低钾血症, 常伴有血浆肾素水平增高, 可引起继发性醛固酮增高的一系列症状。CT是现阶段最有效的诊断肾素瘤的影像学手段。腹腔镜肾部分切除术是肾素瘤的首先治疗方式, 术中结合腔镜下超声可有效定位肿瘤, 手术效果良好, 术后复发、转移少见。由于肾素瘤发病率低, 很多临床医生对其认识不足, 容易造成误诊、漏诊, 因此加强对该疾病的认识, 早期诊断及治疗对肾素瘤显得尤为重要。