引用本文
苑海春, 种铁, 薛玉泉, 焦杨, 吴君. S.T.O.N.E.评分系统预测经皮肾镜取石清石率和术后并发症的分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(2): 108-113.
YUAN Haichun, CHONG Tie, XUE Yuquan, JIAO Yang, WU Jun. Analysis of S.T.O.N.E. scoring system for predicting stone clear rate and complications after percutaneous nephrolithotomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(2): 108-113.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.02.008
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S.T.O.N.E.评分系统预测经皮肾镜取石清石率和术后并发症的分析
苑海春1,2, 种铁1, 薛玉泉1, 焦杨2, 吴君3
1西安交通大学第二附属医院泌尿外科 710004 西安
2武警陕西省总队医院泌尿外科碎石室
3陕西省康复医院泌尿外科
通信作者：种铁,chongtie@126.com
收稿日期: 2018-10-07
摘要

目的：探讨S.T.O.N.E.肾结石评分系统及各评分因素对预测经皮肾镜碎石取石术后结石清除率及手术并发症的效果。方法：对符合纳入条件的146例经皮肾镜碎石取石术患者进行S.T.O.N.E.评分,统计术后结石清除率及手术并发症,分析S.T.O.N.E.评分系统及各评分因素与术后结石清除率及手术并发症的相关性。结果：146例患者结石清除率为73.97%。无残石组和有残石组间S.T.O.N.E.肾结石评分分别为（7.78±1.35）分和（9.03±1.30）分,两组间差异有统计学意义（ P<0.001）。两组间S评分和N评分差异有统计学意义（ P<0.001）,T、O、E评分差异无统计学意义( P>0.05)。但皮肾通道长度（T）实际测量值、梗阻水平（O）实际分类的组间差异有统计学意义( P<0.05)。50例患者出现术后并发症。无并发症组和有并发症组间S.T.O.N.E.评分分别为（8.09±1.41）和（8.12±1.51）分,未见显著差异( P=0.917)。结论：S.T.O.N.E.肾结石评分系统可有效预测结石清除率,S、N评分的预测价值最高,T、O评分掩盖了实际存在的差异。该评分系统对预测术后并发症价值有限。

关键词: 肾结石; 经皮肾镜碎石取石术; 结石清除率; S.T.O.N.E评分系统; 并发症
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Analysis of S.T.O.N.E. scoring system for predicting stone clear rate and complications after percutaneous nephrolithotomy
YUAN Haichun1,2, CHONG Tie1, XUE Yuquan1, JIAO Yang2, WU Jun3
1Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University, Xi'an 710004, China
2Department of Urology, Armed Police General Team Hospital of Shaanxi
3Department of Urology,Rehabilitation hospital of Shaanxi
Corresponding author： CHONG Tie,chongtie@126.com
Abstract

Objective： To investigate the efficacy of S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system in predicting stone clearance rate and complications after percutaneous nephrolithotomy.Methods: 146 eligible patients who underwent percutaneous nephrolithomy were scored according to S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system. The postoprative stone clearance rate and complcations were counted. The correlations between the S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system and stone clearance rate as well as complication rate were analyzed.Results: The stone clearance rate was 73.97% in 146 patients. The S.T.O.N.E. score in no residual stone and residual stone groups was (7.78±1.35) and (9.03±1.30) respectively, with the difference being statistically significant between the two groups ( P<0.001). There was significant difference in S and N scores between two groups ( P<0.001). There was no significant difference in T, O and E scores between two groups ( P>0.05). However, there were significant differences in tract length (T) and obstruction levels (O) between two groups ( P<0.05). Complications occurred in 50 patients. The S.T.O.N.E. score in no complication and complications groups was (8.09±1.41) and (8.12±1.51) respectively, with no significant differene ( P=0.917).Conclusions: The S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system can predict effectively the stone clearance rate. The S and N scores have the higher predictive value, but the T and O scores conceal the difference in tract length and obstruction levels between two groups. The value in predicting complications according to S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system is limited.

Keyword: nephrolithiasis; percutaneous nephrolithotomy; stone free rate; S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system; complications

PCNL被广泛用来治疗复杂性肾结石、肾盂输尿管连接部较大或粘连型结石。其拥有损伤小、康复快、疗效确定等优势。常见手术并发症有感染、毗邻脏器受损、结石残留、出血等。如何评估PCNL手术风险、提前预测出手术效果一直是泌尿外科学者关注的核心。为此学者们设计了很多评分分级系统[1, 2, 3], 目前应用最为广泛的是S.T.O.N.E.肾结石评分系统[1], 但仍有学者对该评分系统包含的子项内容提出异议, 认为有些因素（如T评分、O评分）对预测没有价值。本研究通过对2015年1月– 2017年12月在西安交通大学第二附属医院泌尿外科接受PCNL的患者进行术前S.T.O.N.E肾结石评分, 研究该评分系统以及各子项因素与PCNL术后结石清除状况以及手术并发症之间的关系, 验证该评分系统反映实际测量值差别的效果, 为术前评估方法的完善提供理论依据。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2015年1月– 2017年12月确诊为肾结石, 并在西安交通大学第二附属医院泌尿外科接受PCNL的住院患者, 术前行S.T.O.N.E肾结石评分。纳入标准：①均为接受PCNL一期手术的患者; ②术前检查和术后随访资料完整。排除标准：①持外院CT检查结果, 术前未于本院行双肾CT扫描; ②结石已进入输尿管上段; ③术前已留置肾造瘘管或患侧输尿管支架; ④PCNL二期手术; ⑤患侧肾脏曾做过传统开放或腔镜治疗。最终146例患者资料纳入研究。男105例（71.9%）, 女41例（28.1%）, 年龄21~80岁, 平均（50.00± 12.37）岁。左肾结石81例（55.5%）, 右肾结石65例（44.5%）。依照美国麻醉医师协会提出的ASA评分分级系统, 对患者的体质状况和手术危险程度预先分级, Ⅰ 级116例, Ⅱ 23例, Ⅲ 7例。所有手术都由同一组医生完成。术后1~3个月随访资料完整。

1.2 S.T.O.N.E肾结石评分系统

S.T.O.N.E.肾结石评分系统具体内容为：①最大横截面积S(size):为肾脏CT平扫中最大横截面积上长与宽的乘积, 分为4档; ②穿刺通道长度T(tract length)：代表从结石中心点至皮肤的距离, 为CT扫描中 0° 、45° 和90° 测量线的平均值, 共2分; ③梗阻程度O(obstruction)：代表肾积水程度, 共2分; ④累积肾盏个数N(number of involved calices)：分3档; ⑤结石密度E(essence or stone density)：用CT值表示, 分2档。具体赋值见表1。

表1 S.T.O.N.E.评分系统赋值明细
1.3 手术方法

患者静吸复合麻醉成功, 取截石位, 常规消毒铺巾。膀胱镜直视下向术侧输尿管内置入F6号输尿管导管到肾盂, 留置F16号双腔气囊导尿管。更换为俯卧体位, B超引导下向目标肾盏穿刺, 使用筋膜扩张器逐步扩张, 建立工作通道。置入肾镜观察, 如发现肾积脓则留置造瘘管, 择期手术。使用钬激光将结石击碎并钳夹较大结石, 流水冲出较小结石, 最后查找有无结石残留。术后通常留置F6J型输尿管导管, 肾盂内插入肾造瘘管, 接袋引流。术后3~4 d行泌尿系腹平片或泌尿系彩超检查, 如有较大残留结石（> 8 mm）则于术后1周于原通道行Ⅱ 期手术; 如残留结石较小（4~8 mm）或无残留结石, 尿色转清后拔除造瘘管, 根据不同情况采取ESWL或药物治疗。

1.4 术后分析指标

1.4.1 结石清除状况判断标准 根据术后3~4 d的KUB检查结果, 判断治疗侧肾内没有高密度斑, 或高密度斑点直径< 4 mm为无结石残留; 治疗侧肾内有高密度斑点且直径≥ 4 mm为有结石残留。术前KUB阴性或CT< 950 HU者, 复查CT或泌尿系彩超, 其判断标准与KUB相同。

1.4.2 术后并发症分级标准 根据欧洲泌尿外科推荐的术后并发症的分类标准-Clavien分级系统, 对本研究病例术后并发症进行分级并记录。

1.5 统计学方法

数据通过SPSS 18.0统计软件运算。计量资料以x± s表示, 进行t检验比较。使用χ 2或Fisher's检验对分类资料进行分析。采用Logistic回归分析进行相关性研究。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 S.T.O.N.E评分与结石清除率

146例患者中133例（91.10%）手术顺利; 11例（7.53%）术中出血, 2例（1.37%）心律失常, 手术被迫终止; 结石清除率为73.97%。S.T.O.N.E评分系统各子项的实际测量结果为, 最大截面积30~1 320 mm2, 平均（407± 278）mm2; 皮肾通道长度56.57~419.73 mm, 平均（95.30± 32.18）mm; 22例无积水, 73例轻度积水, 22例中度积水, 29例重度积水; 受累肾盏数1~7个, 平均（2.89± 1.5）个; CT值383.00~1 901.67 HU, 平均（1 175.49± 301.93）HU。根据术后复查结果分为无结石残留组（108例, 73.97%）和有结石残留组（38例, 26.03%）, 两组患者一般资料对比情况详见表2。

表2 两组患者一般资料比较

对S.T.O.N.E肾结石评分系统各子项因素不同分值间清除率进行比较发现, S评分（χ ² =28.688, P< 0.001）、N评分(χ ² =23.875, P< 0.001)不同分值间结石清除率差异有统计学意义, 尚不能证明T评分、O评分、E评分不同分值间结石清除率差异有统计学意义, 详见表3。

表3 S.T.O.N.E肾结石评分各项分值间结石清除率比较

采用二元Logistic回归分析逐项对比S.T.O.N.E评分和各子项实际测量值与结石清除状态的相关性。结果发现S评分、N评分是显著相关因素。各子项测量值中最大横截面积、通道长度、梗阻程度、受累肾盏数均是显著相关因素, 详见表4。分析中梗阻程度按无序分类变量对待, 结果无积水相对于重度积水, 结石清除率差别不显著; 轻度和中度积水相对于重度积水, 结石清除率高。S.T.O.N.E总评分是显著相关因子, 预测准确性76.7%。

表4 S.T.O.N.E评分及各子项实测值与结石清除状态的相关性分析
2.2 S.T.O.N.E评分与术后并发症

50例（34.2%）出现术后并发症。依照Clavien术后并发症评级系统进行评级, 42例为Ⅰ 级（其中24例疼痛评分为2~3分, 不必药物处理, 3例疼痛评分为4分, 应用止痛药治疗, 10例术中出血, 应用止血药治疗, 4例肾周血肿, 1例贫血和电解质紊乱）, 7例为Ⅱ 级（4例术后感染发热, 使用抗生素, 2例出现心律失常, 应用抗心律失常药物治疗, 1例术中出血合并术后感染, 应用止血药及抗生素治疗）, 1例为Ⅲ a级（术中液体外渗, 左上肢及胸壁严重水肿, 转重症监护室治疗）。无并发症组和有并发症组S.T.O.N.E评分分别为（8.09± 1.41）vs．（8.12± 1.51）分, 未发现两组间差异有统计学意义（t=-0.104、P=0.917）。Logistic回归分析S.T.O.N.E评分与并发症的关系, 未发现相关性（OR=1.013, 95%CI：0.798~1.285, P=0.917）, 详见表5。

表5 S.T.O.N.E.评分及各子项评分与PCNL术后并发症的相关性
3 讨论

2013年, Okhunov等[1]设计了以CT扫描图像为依据的S.T.O.N.E肾结石评分系统, 用以量化肾脏结石的复杂水平。CT不受结石性质、肾脏功能及呼吸活动的干扰[4], 相比于KUB和超声诊断有更高的诊断敏感性和特异性[5, 6]。S.T.O.N.E.系统各项资料易于获得、各项指标能反映结石的具体特征、评分值可以预测出术后结果, 具有评分系统的三个必要条件[7]。本研究证实S.T.O.N.E评分系统与结石清除状态显著相关, 预测准确性76.7%, 但T、O评分未能充分反映实际测量值存在的差异。

Okhunov等[1]、钟缔等[8]研究认为无结石残留组和有结石残留组S.T.O.N.E肾结石总评分、S评分、N评分差异有统计学意义。本研究中S.T.O.N.E肾结石总评分（t=– 4.949, P< 0.001）、S评分（t=– 6.080, P< 0.001）和N评分(t=– 4.214, P< 0.001)差异有统计学意义, 结果与其一致。诸多研究报道中, S评分、N评分差异有统计学意义基本达成共识, 而T评分、O评分、E评分分歧较大。T代表结石中心到体表的距离, 黄金杯等[9]回顾性分析了87例PCNL术后患者认为BMI升高会增加皮肾通道长度, 降低结石清除率。但周立权等[10]回顾分析了1 791例患者的临床资料, 研究S.T.O.N.E评分在PCNL中的使用价值, 发现清除组T=(88± 14)mm, 残留组T=(89± 13)mm, 差异无统计学意义（t=1.263, P=0.207）。林剑峰等[11], 陈星等[12]的研究结果与之相同。彭国辉等[3]对429例行PCNL者进行SHA.LIN评分研究结果显示结石清除组皮石通道为(82.6± 14.9)mm, 结石残留组皮石通道为（76.4± 16.2)mm, 差异有统计学意义（t=3.577, P< 0.001）, 结石残留组的通道更短一些。本研究中无残留组和有残留组穿刺通道（T）分别为(94.95± 17.56)mm和(88.06± 16.51)mm, 实际测量值差异有统计学意义（t=– 2.110, P=0.037）。但T评分（t=1.666, P=0.100）未见显著差别。因此T评分未能充分反映两组间的差异。分析原因作者认为:①可能由偏倚引起; ②T评分的分界值100 mm可能不适合中国人; ③可能由于经验的积累和技术的成熟, 皮肾通道长度对术者的影响已越来越小[13]。O代表肾积水程度, 反映肾功能受损情况以及肾组织结构破坏情况。Mousavi等[14]发现积水程度与PCNL术后成功率相关, 随着积水增多, 成功率增加, 组间差异有统计学意义（P< 0.05）。钟东亮等[15]研究683例Ⅰ 期PCNL术后结石残留状况, 共93例出现残留, 其中19例（20.4%）是由术中出血, 造成视野模糊导致。本研究中不同梗阻程度的结石清除率分别为无积水59.09%、轻度积水82.19%、中度积水86.36%、重度积水55.17%, 组间差异有统计学意义(χ ² =12.170, P=0.007)。无积水组和重度积水组清除率接近, 轻度积水组和中度积水组清除率接近。分析原因：①无积水穿刺难度大, 术中易出血, 导致视野模糊甚至手术终止, 造成结石残留。②重度积水往往提示病史长、病情复杂, 手术难度大。③轻度积水、中度积水者肾盂肾盏扩张, 操作空间较大, 肾脏结构接近正常, 有利于操作, 因此成功率较高。但O评分（t=– 1.075, P=0.284）未能充分反映组间差异。E评分主要反映结石的硬度, 用CT值来衡量。本研究中没有发现两组间CT值的差异有统计学意义, 亦未发现E评分与结石清除率相关。这与潘俊等[16]的研究结果不一致, 与Okhunov等[1]、陈星等[12]、Akhavein等[17]的研究结果一致。黎川等[18]对50例尿结石患者行双能CT检查预测结石成分, 将结果与红外光谱仪分析结石成分进行比较, 研究两种方法检查的检测结果, 发现双能CT可区分尿酸类、胱氨酸类和含钙类结石, 但区分不同成分含钙类结石尚存在困难。史振峰等[19]对205例尿结石患者行非增强螺旋CT检查, 亦得出相似的结论, 认为CT值对混合成分的结石确定意义不大。韦高猛等[20]对296例PCNL手术患者进行回顾性研究发现, CT值是结石清除率的影响因子, 最佳诊断点为688.4 HU, 结石CT值低于此阈值时, 结石清除率明显降低。由此可见, CT值并不能充分反映结石的硬度, 对混合成分结石的预测尚存在不确定性, 也不能很好的反映结石粉碎的难度。加之现在碎石设备的不断更新换代, 结石硬度对碎石效果的影响已越来越小。

陈星等[12]、黎灿强等[21]、Akhavein等[17]众多研究认为S.T.O.N.E评分尚不能预测出术后并发症, 本研究结果与其一致。

本研究比较了S.T.O.N.E肾结石评分系统各项指标实际测量值和评分的组间差异, 并探讨其与结石清除率和并发症的相关性。研究认为该评分系统能很好的预测结石清除效果。T评分和O评分掩盖了实际测量值的差异, 还需进一步改进。该评分系统尚不能用来预测术后并发症, 由于本文病例数有限, 还需多中心、大样本进一步研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

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