最早用于膀胱癌根治的术式是传统的ORC, 并且长期被认为是标准的治疗方法。虽然ORC发展到今天有了很大的调整和改良, 但其术后众多的并发症及较高死亡率仍然存在。为寻求微创技术治疗膀胱癌, 许多国内外学者早在20世纪就开始进行探索。直到1992年Parra等^[5]首次报道了腹腔镜下为膀胱积脓患者行单纯性膀胱切除术, 这是泌尿外科领域中的重大突破, 标志着膀胱全切微创时代的来临。从此LRC逐渐进入膀胱肿瘤的手术治疗领域, 并得到广泛应用, 技术水平也不断提高。Sá nche等^[6]也相继报道了腹腔镜下膀胱癌根治术, Gill等^{[7, 8]}则最早报道了应用LRC技术实行膀胱全切+原位肠代膀胱。但是LRC仍有一定局限性, 随着临床工程学相关技术的逐步发展, 国外学者开始探索RAR在泌尿外科的应用。2003年, Menon等^[9]首次报道将RARC应用于膀胱癌治疗, Beecken等^[10]报道RARC技术应用于膀胱全切+原位肠代膀胱。2010年, 沈周俊等^[11]应用RARC技术完成膀胱全切+原位回肠新膀胱术, 随后又开展机器人体内尿流改道术^[12], 积累了丰富的RARC手术经验。随着RARC技术的不断发展和完善, 目前RARC技术不仅可以辅助膀胱全切, 甚至可以做到完全腔内化膀胱全切并原位新膀胱术。膀胱癌治疗术式从ORC到LRC再到RARC, LRC技术发挥了承上启下的关键作用, 目前应用较为广泛, 但相信未来的主宰潮流是RARC。

RARC具有三维视野和高清的放大倍数, 使术者能更清晰的分辨组织结构, 可以在完全切除肿瘤的同时, 减少对周围血管、神经及其他组织的创伤, 缩短患者康复出院时间。RARC技术对围手术期结果的影响主要表现在使患者术中出血少、输血率低、并发症发生率低、胃肠道功能恢复快。

术后功能恢复方面主要侧重于尿控恢复情况及性功能恢复情况。良好的术后功能恢复将会提高患者社交及生活的信心, 使患者生活质量明显提高, 所以术后功能恢复倍受关注。ORC及LRC容易损伤血管神经束及尿道括约肌, 所以不能很好的保护尿控及恢复性功能。尿控的情况取决于术中血管神经束的保护、尿道括约肌的情况以及功能性尿道的长度。RARC手术具有高清的三维视野, 在显露血管神经束、尿道括约肌以及功能性尿道占明显优势, 同时RARC能使术者生理性震颤降低, 让手术稳定性及准确度明显提高, 为患者术后尿控功能恢复创造了条件。其次, 降低震颤使尿道残端的缝合更加精细, 故RARC手术对尿控恢复产生了极大帮助。性功能的保护主要通过避免性神经的离断或受损。性神经丛是笼状结构样的分布于膀胱颈侧方、前列腺近端和精囊表面。RARC手术能对膀胱颈、前列腺和精囊进行精细的解剖, 最大限度保留其周围组织, 从而最大限度的避免性神经的损伤, 使性功能得到保护。此外, 双极电凝、超声刀等技术在RARC广泛应用也减少对性神经的损伤。许多国外学者研究结果也显示相比ORC与LRC, RARC可以完成更加精细的解剖, 在根治肿瘤、保留性功能和控尿方面取得更好的效果^{[25, 26, 27]}。

膀胱癌的主要转移途径是淋巴系统, 相关文献报道膀胱癌根治术中超过25%的患者存在淋巴结转移。所以盆腔淋巴结清扫就疾病分期、进展、预后和后续放化疗而言都是非常重要。许多学者认为膀胱癌根治术中淋巴结清扫与患者的预后密切相关, 但清扫的范围和数量存在较大争议。较多文献报道膀胱癌淋巴结清扫标准一般为14个左右^{[28, 29]}。盆腔淋巴结位置较深、清扫时空间较狭窄, 传统的ORC与LRC本身具有操作空间狭小、视野不清、灵敏度不高等局限性, RARC具有高度的准确性和优良的灵活性, 可以克服传统的ORC与LRC操作时的诸多不便。让淋巴结清扫数量及范围明显增加, 大大降低膀胱癌淋巴结转移的风险, 改善患者预后, Guru等^[25]的研究也得出上述结论。此外, 在对盆腔淋巴结分布区域的准确理解和基于Ligasure的封闭解剖技术的支持下, RARC还可以遵循单个淋巴结整个切除, 区域性淋巴结片状清扫的原则。对淋巴管的处理可以做到少电凝多结扎的方式, 最终都明显降低患者术后淋巴漏的风险。

ORC是LRC与RARC学习的基础, 年轻医学者应熟练掌握ORC。从ORC过渡至LRC学习时将会出现陡峭的学习曲线, 而LRC过渡至RARC许多外科医师都能顺利完成^[30]。RARC具有操作稳定、高度灵活、术者不易疲劳等特点, 并且对操作者的操作技术要求并不高, 使RARC较单纯LRC更容易学习^[31]。但是, RARC需要较多的仪器设备、专业护士和默契的助手, 并且助手同术者存在视野差异, 只有通过相关人员默契配合才能使手术效果达到事半功倍^[32]。

RARC仅考虑手术费用相关因素如手术时间、手术设备和围手术期护理等时虽然费用高昂, 但是患者有关诊断和治疗的费用包括很多的项目, 具体包括实验室检查、影像学检查、膀胱镜检查、新辅助化疗、手术费用以及术后并发症的治疗等。考虑到RARC具有减少出血、降低输血率、术后功能恢复快、缩短术后住院时间等优势, RARC患者总住院费用偏低。Mmeje等^[33]及Hayn等^[34]的研究也得到上述结论。此外, 机器人手术缩短了术后住院时间, 使膀胱癌根治手术患者床位周转缓慢的问题得到有效缓解, 提高了医疗机构床位使用率。但目前机器人辅助技术相关耗材的使用费用、产品购买费用及机器的维护费用仍较高, 这是阻碍其进一步临床推广的主要因素。

综上所述, RARC是一种新型微创技术, 其术中出血少、淋巴结清扫精细、住院时间更短, 功能学结果也值得期待。此外, 机器人辅助技术还可减少开放手术对患者机体创伤, 避免普通腹腔镜手术的操作不便, 其微创优势对提高膀胱癌的整体治疗效果具有积极意义。随着机器人外科技术在我国的不断发展和完善, RARC将会对膀胱癌患者带来乐观的治疗效果。