引用本文
丁友鹏, 王志新, 马亚南, 魏鑫, 侯毅, 孔祥波. 经尿道双极等离子针状电极与环状电极治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效对比分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(6): 410-413.
Ding Youpeng, Wang Zhixin, Ma Yanan, Wei Xin, Hou Yi, Kong Xiangbo. Comparative analysis of transurethral bipolar plasma needle electrode vs. annular electrode in the treatment of non muscle-invasive bladder cancer . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(6): 410-413.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.06.012
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经尿道双极等离子针状电极与环状电极治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效对比分析
丁友鹏1, 王志新1, 马亚南1, 魏鑫1, 侯毅1, 孔祥波1
1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春
通讯作者: 王志新,hern.wang@aliyun.com
收稿日期: 2018-05-14
基金项目:吉林省卫生科研专项项目基金(2018SCZ037)
摘要

目的 对比分析经尿道双极等离子针状电极与环状电极治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效。方法 选取2016年9月~2017年8月经泌尿系彩超、膀胱镜检查并行病理活检确诊为尿路上皮癌,CTU检查提示无膀胱壁外浸润且上尿路无侵及的中等大小(直径1.0~3.0 cm)膀胱肿瘤患者66例纳入研究样本,按照住院顺序随机分为2组,其中针状电极组33例,环状电极组33例。将两组手术出血量、尿管留置时间、住院时间、闭孔神经反射发生率、 病理标本深度及术后随访4~17个月的复发率进行统计学分析。结果 66例手术均由同一位高年资医师完成,手术采用全身麻醉,均未行闭孔神经区域阻滞,分别以针状电极与环状电极完整切除肿瘤,瘤体标本完整。比较两组手术出血量、尿管留置时间、住院时间、闭孔神经反射发生率、 病理标本深度及术后随访4~17个月的复发率,针状电极组均小于环状电极组( P<0.05)。结论 经尿道等离子针状电极整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤具有非常大的潜力,具有安全有效,技术及设备门槛低,精准整块切除、减少转移及种植、损伤小,闭孔神经反射少,利于精确病理分期等优点。

关键词: 双极等离子针状电极; 非肌层浸润性; 整块切除
中图分类号:R699.3 文献标志码:A
Comparative analysis of transurethral bipolar plasma needle electrode vs. annular electrode in the treatment of non muscle-invasive bladder cancer
Ding Youpeng1, Wang Zhixin1, Ma Yanan1, Wei Xin1, Hou Yi1, Kong Xiangbo1
1Department of Urology, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China
Corresponding author: Wang Zhixin, hern.wang@aliyun.com
Abstract

Objective: To compare the efficacy of transurethral bipolar plasma needle electrode vs. annular electrode in the treatment of non muscle-invasive bladder cancer.Methods: From September 2016 to August 2017, 66 cases of urothelial carcinoma admitted in our hospital were diagnosed by urological color Doppler ultrasound and cystoscopy parallel biopsy. The CTU examination suggested no invasion of the bladder wall and no invasion of the upper urinary tract (diameter of 1.0-3.0 cm), and according to the order of hospitalization, the patients were divided into 2 groups, including needle electrode group (33 cases) and ring electrode group (33 cases). The surgical bleeding, catheter indwelling time, hospitalization time, the incidence of obturator nerve reflex, the depth of pathological specimen, and the recurrence rate during the posotoperative follow-up of 4-17 months were statistically analyzed.Results: All operations of the 66 cases were performed successfully under the geneal anesthesia by the same senior resident physician. No block of the obturator nerve area was performed. The tumor was completely removed with needle electrode and ring electrode, and the tumor specimen was complete. The rate of bleeding, indwelling time of urethral catheter, hospital stay, the incidence of obturator nerve reflex, the depth of pathological specimen, and the recurrence rate during the postoperative follow-up of 4-17 months were compared between the two groups. Those in needle electrode group were superior to the ring electrode group ( P<0.05).Conclusions: Pin-shaped bipolar plasmakinetic electrode used in transurethral en bloc resection of non muscle-invasive bladder urothelial carcinoma is safe and effective, has low threshold of the technology and equipment, can precisely and completely remove the tumor and reduce the metastasis and planting, has little injury and obturator nerve reflex, and is conducive to accurate staging, etc.

Keyword: pin-shaped bipolar plasmakinetic electrode; non muscle-invasive; en bloc resection

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤, 多为尿路上皮癌, 在膀胱侧壁及后壁最多见。根据肿瘤侵及的深度可分为非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。对于NMIBC首选的手术方式为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)。手术有两个目的, 一是切除肉眼可见的全部肿瘤组织, 二是对切下来的肿瘤组织进行恶性程度分级及病理分期。而传统TURBT使用环状电极, 对瘤体进行分层切除, 切除的组织比较碎小且每个组织都会经过电凝灼烧, 不利于病理分期; 且与瘤体接触面较大, 挤压力较大, 出血较多, 易导致闭孔神经反射引起膀胱穿孔。我们在熟练掌握传统TURBT技术的基础上, 开展使用经尿道等离子针状电极进行整块肿瘤切除的尝试, 并取得了良好的手术效果, 本研究拟比较针状电极与环状电极治疗的治疗疗效, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取2016年9月~2017年8月我科收治的膀胱肿瘤患者66例作为研究对象, 66例均经泌尿系彩超、膀胱镜检查并行病理活检确诊为尿路上皮癌, CTU检查提示无膀胱壁外浸润且上尿路无侵及, 膀胱肿瘤为中等大小(1.0~3.0 cm), 按照入院顺序随机分为两组。针状电极组33例, 其中男21例, 女12例, 年龄52~80岁, 平均(66.2± 13.7)岁。肿瘤位于侧壁36枚, 后壁8枚, 三角区5枚, 其他位置4枚; 肿瘤单发为23例, 多发为10例, 总共53枚; 肿瘤大小, 直径1.5~3.0 cm, 平均(2.1± 0.8)cm; 肿瘤形态, 宽基底30例, 非宽基底4例。环状电极组33例, 其中男21例, 女12例, 年龄55~79岁, 平均(65.4± 14.2)岁。肿瘤位于侧壁33例, 后壁9例, 三角区6例, 其他位置3例; 肿瘤单发26例, 多发7例, 总数目51枚; 肿瘤直径1.6~3.0 cm, 平均(2.2± 0.7)cm; 宽基底28例, 非宽基底5例。登记方法:肿瘤数目> 1计为多发, 凡是侧壁有肿瘤的计为侧壁, 有蒂连接的计为非宽基底。两组患者在性别、年龄、肿瘤大小、生长部位及数目方面均差异无统计学意义(P< 0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

66例手术均由同一位高年资医师完成, 手术采用全身麻醉, 均未行闭孔神经区域阻滞, 待麻醉生效后, 取截石位, 会阴部常规无菌消毒, 铺无菌手术巾、单。经尿道置入F26 Olympus双极等离子电切镜, 以生理盐水为冲洗液, 注入膀胱。设置高频发生器:电切230 W, 电凝70 W。针状电极组应用针状电极距肿瘤0.5 cm环形电凝一周, 标记手术切除范围, 将针状电极插入膀胱黏膜下层, 短时激发, 点状切割, 切凝结合, 沿浅肌层平面(图1A、B), 运用“ 挑” 、“ 推” “ 钩” 等技巧, 逐步完整切除肿瘤(图1C、D), 利用针状电极及滚状电极进行局部确切止血后, 取出病理标本, 对于较大的肿瘤在与肌肉组织完全离断前可先行分割, 以便取出。环状电极组:开始时从肿瘤表面, 把瘤体及周围2 cm基底部分块切除, 深度达正常肌组织, 取出病理标本。再次观察膀胱内情况, 未见到肿瘤残留及活动性出血。留置F20三腔导尿管一枚, 冲洗膀胱至尿色清亮。结束手术。术后24 h内结合临床情况尽早进行膀胱灌注化疗[1], 常规留置导尿管2~4 d, 根据病理结果确定下一步治疗方案。

图1 针状电极手术图
A、B:从相对合适的方向开始, 应用针状电极的尖端划开, 深度至浅肌层; C、D应用针状电极尖端钩起肿瘤基部与膀胱黏膜残留的组织边缘, 使电极远离膀胱黏膜, 进行钝性分离。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计分析, 计量资料以 x̅± s表示, 进行t检验, 计数资料以%表示, 进行χ 2检验, 以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

比较两组患者临床指标, 包括手术出血量、尿管留置时间、住院时间、闭孔神经反射发生率、 病理标本深度以及随访期间的术后复发率, 针状电极组均小于环状电极组(P< 0.05), 详见表1。

表1 临床观察指标比较
3 讨论

TURBT手术是治疗膀胱肿瘤应用最广泛的术式, 有传统术式不可比拟的优点, 同样也存在一些缺点:①手术过程中会对瘤体进行挤压, 会加重出血导致术野不清, 且膀胱血运丰富, 术后出血较难处理, 所以术中应该确切止血, 尽量减少出血; ②对瘤体实行“ 化整为零” , 标本分散, 碎小, 取出过程较麻烦且易导致转移及种植[2]; ③碎小的标本组织经过电凝后, 导致组织焦化, 缺少肌层[3], 不利于病理准确分期; ④由于环状电极与膀胱壁接触面积较大, 尤其对侧壁肿瘤进行切除时, 易引起闭孔神经反射, 且更易引起膀胱穿孔及尿外渗。

由膀胱的解剖结构可知, 膀胱壁由四层组织组成, 由内向外为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层; 肌肉层又分为三层, 内外层为纵行肌, 中间层为环形肌, 环形肌较纵行肌厚。故黏膜下的组织较为疏松, 为双极等离子针状电极精确剥除整块肿瘤提供了解剖学条件[4]。针对膀胱壁特有的解剖结构, 我们大量应用双极等离子针状电极行膀胱肿瘤整块切除术治疗NMIBC, 从总结的经验来看, 双极等离子针状电极可以最大程度减少上述问题的发生。我们将手术步骤总结为4步法, 即封、切、止、取。“ 封” 是应用双极等离子针状电极距离肿瘤0.5 cm黏膜的血管进行环形电凝一周, 切断黏膜的血液供应, 同时对切除范围进行标记。因为双极等离子针状电极是“ T” 形的, 在标记肿瘤的左右两侧即垂直于膀胱镜的两侧明显比环状电极更加的精准。“ 切” 是应采用柔和的操作手法, 钝性与锐性结合的方式分离整块肿瘤, 此又分为4个小步骤:①“ 开” , 根据肿瘤位置的不同, 从相对合适的方向开始, 应用针状电极的尖端划开, 深度至浅肌层; ②“ 推” , 采用逆推的方式把肿瘤基底近处边缘推向远侧以便暴露浅肌层组织, 使“ T” 形电极尖部靠近浅肌层并与之平行, 手法轻柔地逆向推进; ③“ 挑” , 用电极尖端挑起瘤体远离膀胱壁进行切割, 可以最大程度减少闭孔神经反射的出现[5]; ④“ 钩” , 应用针状电极尖端钩起肿瘤基部与膀胱黏膜残留的组织边缘, 使电极远离膀胱黏膜, 进行钝性分离。“ 止” 是在分离的同时应注意止血, 保持术野清晰, 分离完肿瘤组织后应用纽扣电极进一步止血, 降低术后出血风险。“ 取” , 由于大多数小体积肿瘤(直径< 3.0 cm)或质地柔软的乳头状肿瘤可以直接从镜鞘钩出或冲出; 对于较大(> 3.0 cm)或者质地较硬肿瘤标本的无法直接取出的, 可以适当进行切割, 以便取出。

通过对本资料病例的研究总结, 我们认为在治疗NMIBC时, 双极等离子针状电极具有以下优点:①精准切除, 层次清晰。因为针状电极呈“ T” 形, 与膀胱壁接触可以是“ 线与面” 的接触, 也可以是“ 点与面” 的接触, 切割时更加灵活、精准, 既可以做到精准止血, 也可以沿清楚的解剖层次进行切割分离。尤其对于输尿管开口旁的肿瘤, 更具独特的优势。②减少通过血管及淋巴管转移。根据国外有关研究证明, 即使NMIBC血管及淋巴管的浸润也很常见[6], 切割之前先绕肿瘤基底部一周进行封闭电凝, 切断大部分的血管及淋巴管, 减少术中出血量, 同时减少肿瘤细胞经血管及淋巴管转移的概率。③整块切除, 减少种植。沿黏膜下疏松结缔组织这一平面平行切割分离, 完整切除整个肿瘤, 切割的同时也能观察深处的肌肉情况来评估肿瘤浸润深度, 由于最大限度地保持瘤体的完整, 并未对其“ 化整为零” , 所以也最大限度减小了肿瘤细胞再次种植在切口处和膀胱黏膜表面的概率。④利于病理分期。由于肿瘤被完整切除, 肿瘤的解剖层次清晰可辨, 有利于病理医师做出准确的病理分期[7, 8], 这将对下一步的治疗有积极的意义, 而传统TURBT的碎小的标本, 病理医师较难判断肿瘤的准确病理分期[9]。Poletajew等[10]回顾了181例行TURBT术后行膀胱全切术的病理诊断符合情况, 发现在原来诊断为T1期的患者中, 有67.6%为肌层浸润性膀胱癌。这说明提高标本病理诊断的准确性有十分重要的意义。⑤减少出血, 减小损伤。预先对肿瘤基部电凝一周, 切断部分血液供应, 同时行肿瘤的完整切除, 不会出现传统电切碎屑化肿瘤时每切一刀都会出血的情况, 所以出血量会相对减少, 术后可结合纽扣电极进一步确切止血, 术后出血的风险也相对较小[11, 12]; 对于同样大小的肿瘤, 与传统电切相比, 针状电极与膀胱壁的接触面积较小, 对膀胱壁的损伤面积会更小, 术后出现膀胱痉挛症状的概率也更小。⑥减少闭孔神经反射。切割肿瘤时, 尤其是侧壁肿瘤时, 应用“ 挑” 、“ 推” 、“ 钩” 等手段使肿瘤远离膀胱壁, 采用短时激发、点状切割等手段减小对闭孔神经的刺激[13, 14], 即便如此也不能完全避免闭孔神经反射, 但当闭孔神经反射出现时, 由于针状电极特殊的构造, 产生的膀胱穿孔或尿外渗等并发症也较轻微。

在应用过程中, 我们也认识到了等离子针状电极的不足之处:①对于较大的肿瘤(直径> 3 cm)整块切除后, 标本取出较困难, 需对其进行再次分割; ②由于与膀胱壁点状接触, 接触面较小, 故对于肿瘤直径较大(> 4 cm)及多发肿瘤(> 4个), 切割时间较长, 止血效果较弱; ③对位于前、顶壁肿瘤, 操作起来较环状电极更困难。

综上所述, 我们认为在应用双极等离子电切技术治疗直径1.0~3.0 cm非肌层浸润性膀胱肿癌时, 针状电极与环状电极相比, 手术时间方面无明显差别, 但在减少出血、缩短尿管留置时间、缩短住院时间、降低术中闭孔神经反射发生率、利于病理准确分期及分级、降低肿瘤复发率方面比环状电极更具优势, 值得推广。

The authors have declared that no competing interests exist.

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