引用本文
郭凯, 王永传, 都靖, 周海军, 任安吉, 王凯, 伦晓璐, 王晓龙, 邵怡. 改良双J管留置法预防带管相关性下尿路症状的临床疗效观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(6): 401-405.
Guo Kai, Wang Yongchuan, Du Jing, Zhou Haijun, Ren Anji, Wang Kai, Lun Xiaolu, Wang Xiaolong, Shao Yi. Clinical efficacy of modified ureteral stent for the related lower urinary tract symptoms caused by ureteral double J stent indwelling. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(6): 401-405.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.06.010
Permissions
Copyright©2018, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
改良双J管留置法预防带管相关性下尿路症状的临床疗效观察
郭凯1,2, 王永传2, 都靖2, 周海军2, 任安吉2, 王凯2, 伦晓璐2, 王晓龙2, 邵怡3
1潍坊医学院外科学教研室 261053 山东潍坊
2潍坊市中医院泌尿外二科
3上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
通讯作者: 王永传chinawyc@hotmail.com
收稿日期: 2018-07-02
基金项目:山东省潍坊市科技计划项目(wfwsjs_2018_111)
摘要

目的 探讨改良双J管留置法在预防带管相关性LUTS中的作用。方法 选取2015年11月~2017年11月在潍坊市中医院接受经尿道输尿管软镜钬激光碎石术(fURL)的肾和输尿管中上段结石患者58例,随机分为两组:观察组采用改良双J管留置法,即根据输尿管长度将双J管末端进行不同程度地部分剪除(计划2周内拔管者,裁剪后的双J管末端缝3-0可吸收线打结),然后经尿道将双J管完全推入输尿管腔,双J管下端位于输尿管壁内段上方1~3 cm处;对照组术后采取常规双J管留置法。术后2~4周拔出双J管,对于严重输尿管狭窄者拔管时间延长至3~6个月。所有患者双J管留置术前和拔管前完成输尿管相关症状问卷(USSQ)及IPSS评分,对患者下尿路症状、疼痛评分、血尿评分和整体健康状况进行评估。结果 两组患者在双J管置入术前各项观察指标比较,差异无统计学意义( P>0.05)。两组患者在双J管拔除前USSQ的泌尿系症状评分分别为(25.4±5.5)与(29.2±5.7)分、疼痛总评分为(7.8±1.8)与(15.7±2.8)分、血尿评分(1.5±0.5)与(2.6±0.9)分、平均健康状况评分为(11.3±4.1)与(13.4±3.4)分、IPSS为(9.7±2.2)与(13.7±1.6)分,组间比较均差异有统计学意义( P<0.05)。结论 改良双J管留置法可明显改善fURL术后因双J管留置引起的LUTS等不适症状,特别是对于那些因输尿管中上段狭窄需要长期留置双J管且对带管刺激症状较为敏感的患者,效果更佳。

关键词: 双J管; 下尿路刺激症状; 输尿管软镜碎石术
中图分类号:R691.4 文献标志码:A
Clinical efficacy of modified ureteral stent for the related lower urinary tract symptoms caused by ureteral double J stent indwelling
Guo Kai1,2, Wang Yongchuan2, Du Jing2, Zhou Haijun2, Ren Anji2, Wang Kai2, Lun Xiaolu2, Wang Xiaolong2, Shao Yi3
1Department of Surgery, Weifang Medical University, Shandong 261053, China
2Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital
3Shanghai Jiaotong University Affiliated First People's Hospital
Corresponding author: Wang Yongchuan, chinawyc@hotmail.com
Abstract

Objective: To observe the preventive effect of the modified ureteral stent indwelling for the double-J stent related lower urinary tract symptoms (LUTS) and other discomforts.Methods: Fifty-eight cases of upper urinary tract calculi treated by flexible ureteroscopic lithotripsy (fURL) were randomly divided into two groups: the observation group treated with the modified ureteral stent (the distal circle end was cut in different length according to the length of patients' ureter, the lower part of ureteral stent was completely pushed into the ureteral lumen above the intramural part (usually 1-3 cm), and the end of ureteral stent was fixed with 3-0 absorbable suture for those patients whose ureteral stent was planned to be removed in two weeks after fURL; the control group was treated with the routine ureteral stent indwelling method. The ureteral stents usually were removed in 2-4 weeks after fURL, while the ureteral stent indwelling time was prolonged to 3 or 6 months for those patients with proximal or middle ureteral stenosis. All the patients were asked to complete the ureteral stent symptoms questionnaire (USSQ) and international prostate symptom score (IPSS) before fURL and 2-4 weeks after the operation. The LUTS, physical pain and the general condition scores were evaluated.Results: There was no significant difference between the two groups before fURL ( P>0.05). Before the removal of the ureteral double J stent indwelling, the USSQ scores in the control group and observation group were (25.4±5.5) vs. (29.2±5.7); the physical pain symptom scores were (7.8±1.8) vs. (15.7±2.8); the hematuria scores were (1.5±0.5) vs. (2.6±0.9); the general condition scores were (11.3±4.1) vs. (13.4±3.4); the IPSS scores were (9.7±2.2) vs. (13.7±1.6), respectively. All the differences above between the two groups were statistically significant ( P<0.05).Conclusions: The modified ureteral stent indwelling method can significantly improve the related LUTS and other discomforts caused by routine ureteral double-J stent indwelling.

Keyword: double-j stent; lower urinary tract symptom; flexible ureteroscopic lithotripsy

双J管被广泛应用于上尿路结石、输尿管狭窄、开放或腔镜输尿管手术等治疗中, 起到解除梗阻、引流尿液、扩张输尿管、加速残石排出等作用。但是, 因双J管留置引起的LUTS、血尿、腰痛甚至发热等不同程度地影响患者的生活质量, 如Ucuzal等[1]报道留置双J管引起的各种不适症状高达80%。目前, 对双J管留置引起的LUTS等不适症状的防治主要是采取药物疗法[2]; 部分学者曾尝试对双J管末端结构及材质进行改良设计, 取得了一定的临床效果[3, 4], 但仍有许多患者难以忍受留置双J管带来的各种不适。近年来, 我们在临床工作中采取个体化地改良双J管留置法预防带管相关性并发症, 取得了较好的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

研究纳入2015年11月~2017年11月于潍坊市中医院接受经尿道输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, fURL)后的肾或(和)输尿管中上段结石患者58例, 随机分为对照组和观察组, 每组29例, 患者的年龄、性别、结石大小、膀胱过度活动症评分(overactive bladder symptom score, OABSS)评分、术前IPSS评分等一般资料详见表1。对照组采用常规双J管留置法, 观察组采用改良双J管留置法。

表1 患者一般临床资料的基线特征对比情况

纳入标准:经B超、KUB、CT等影像学检查确认为肾和(或)输尿管中上段结石。符合输尿管软镜钬激光碎石术适应证。术前行尿常规检查和中段尿培养, 无严重尿路感染, 或感染病情得到控制。无严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍等其他重大基础疾病, 无高血压、糖尿病、凝血功能障碍, 或上述疾病得到控制。双J管均为同一厂家生产且材质相同, 均为单侧留置, fURL术后及拔管前行KUB确认双J管位置正常。患者知情同意并愿意配合手术及术后随访。

排除标准:中重度肾积水; 输尿管下段或(和)末端狭窄; 输尿管结石伴肾积脓, 拔双J管前出现严重尿路感染; 膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、尿道功能障碍、慢性膀胱炎、膀胱过度活动综合征、腺性膀胱炎以及有尿潴留等病史; 术中出现输尿管撕裂、黏膜撕脱、穿孔等并发症; 记录不全或中途退出者; 不能按时、按要求复查者; 治疗期间因需要服用其他药物可能干扰研究结果者。

双J管留置法:常规双J管留置法是将双J管管身与弯头交界处置于输尿管膀胱开口处, 末端的猪尾状环留在膀胱内防止双J管上移。改良双J管留置法根据患者输尿管长度对双J管膀胱端进行不同程度地裁剪:将双J管末段自管身和弯头交界处上方1~5 cm部位剪断(图1A、2A), 对于计划2周内拔双J管的患者, 在裁剪后的双J管末端缝3-0可吸收线打结固定(便于膀胱镜下拔管); 对于双J管预计留置时间大于2周的患者, 为防止可吸收线脱落, 则改良双J管末端不用可吸收线缝合打结, 二期行输尿管镜下拔出改良双J管, 然后经尿道将双J管向上推至输尿管壁内段上方1~3 cm处, 术中将双J管末端推至输尿管膀胱壁内段上方1~3 cm处(图1B、2B), 并用输尿管硬镜观察证实。输尿管长度计算方法:①术中输尿管硬镜直接测量输尿管长度(最准确); ②输尿管长度=耻骨联合到第二腰椎的垂直距离减2 cm; ③输尿管长度=身高× 0.125+0.5 cm[5]。

图1 对照组双J管及放置示意图
A:双J管末端部分裁剪后状态; B:输尿管镜观察双J管在输尿管腔内的位置; C:fURL术后KUB平片显示双J管位置。

图2 观察组双J管及放置示意图
A:双J管末端部分裁剪及3-0可吸收线缝合固定后状态; B:改良法双J管末端缝线在输尿管开口位置状态; C:fURL术后KUB平片显示双J管位置。

1.2 手术器械

采用F6/7.5输尿管硬镜(德国Wolf公司)、Olympus URV电子输尿管软镜(日本奥林巴斯有限公司)、80 W大功率钬激光碎石机和200 μ m钬激光光纤(上海瑞柯恩激光技术有限公司)、输尿管软镜输送鞘(美国Cook公司, 型号F12/14)、取石网篮(美国Cook公司)、3-0可吸收线(山东威高集团有限公司, 型号G31262LQ)、0.035英寸(1英寸=2.54 cm)斑马导丝、双J管(Copper公司, 型号F5~F6)。

1.3 手术方法

所有患者fURL手术均采取全身麻醉, 截石位。首先, F6/7.5输尿管硬镜观察输尿管管腔及肾盂, 留置斑马导丝后退镜, 调整患者体位为15~30° 头低位, 置入F12/14输尿管软镜输送鞘, 输尿管软镜观察肾盂及各组肾盏大体结构, 确定结石位置、数目、大小及有无感染等; 经输尿管软镜工作通道置入200 μ m钬激光光纤, 钬激光功率设定0.6~1.8 J/20~30 Hz、长脉宽模式, 将结石粉碎, 较大的碎石颗粒采用套石网篮取出; 直视下退出输尿管软镜和输送鞘, 观察输尿管有无损伤情况; 常规法或改良法留置双J管(注:本研究所有fURL手术均由同一术者完成)。术后6~12 h拔除导尿管, 对于改良双J管留置法可根据患者情况选择不留置导尿管。术后次日常规行KUB片检查(图1C、2C)。术后应用抗生素1~3 d预防感染, 双J管留置2~4周, 严重输尿管狭窄者拔管时间延长至3~6个月。

1.4 观察指标

收集两组患者双J管留置前及拔管前的相关资料, 完成OABSS症状评分、输尿管相关症状问卷(Ureteral Stent Symptom Questionnaire, USSQ)[6]、IPSS。拔除双J管前, 每天测量患者体温, 每1~2周行尿常规检查。

1.5 统计学方法

两组数据应用SPSS 22.0统计软件, 计量资料结果以 x̅± s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、结石位置、大小、OAB评分、术前IPSS评分、手术时间、术后住院时间、双J管留置时间等均差异无统计学意义(P> 0.05, 见表1)。

两组患者fURL手术顺利, 拔输尿管支架管前常规行KUB平片检查。观察组及对照组均未见支架管明显移位情况。拔管前两组患者的排尿症状评分、身体疼痛症状评分、身体一般状况评分和IPSS评分均存在差异且差异有统计学意义(P< 0.05), 两组IPSS评分差异主要是表现在LUTS方面(见表2)。

表2 两组患者带管相关症状评分分
3 讨论

双J管在泌尿外科肾脏和输尿管手术中有着重要作用。上尿路结石术后常需留置双J管[7], 起内支架和内引流的作用, 达到预防输尿管狭窄、减轻肾积水和肾区疼痛、保护肾功能的目的。双J管末端圆环部分主要起固定管体避免向上移位的作用, 但却是引起LUTS症状的主要原因, 有的患者甚至难以耐受[8]。为避免双J管引起的顽固性LUTS, 国内外学者不断改进其制作工艺、材料及结构, 如环形输尿管支架、异形输尿管支架以及可降解输尿管支架等, 许多仍处于实验阶段, 且费用昂贵, 至今没有明显的证据表明新型支架管比传统双J管改善了患者症状[9]。通常情况下。对于大多数肾和输尿管中上段结石来说, 输尿管下段管腔是通畅的, 因此, 双J管对输尿管下段的支撑和引流作用并非是必须的[3, 10], 基于此, 我们尝试通过个体化地缩短膀胱内双J管留置长度来减轻患者的带管相关症状。

带管相关性症状的产生与多种因素有关, 其中又以储尿期下尿路症状更为明显。通常情况下, 双J管末端管圈对膀胱三角区的刺激或双J管继发的附壁结石以及继发的泌尿系感染可能是尿急、尿频的主要原因。有报道证实α 1受体阻滞剂和M受体阻滞剂可以明显改善支架管相关的膀胱刺激症状[2], 但是Lee等 [11, 12, 13] 研究认为合适的双J管留置部位比药物治疗更为重要, 如双J管末端圆圈不越过耻骨联合正中线时症状较轻。有研究发现, 双J管留置期间32%的患者有腰部疼痛感, 考虑与留置双J管后出现的反流有关, 反流同时增加了泌尿系的逆行性感染概率, 还有47.2%的患者出现双J管表面细菌粘附[14]。血尿原因可能为双J管及残石对肾、输尿管以及膀胱黏膜的摩擦刺激, 但Chew等[15]提出双J管置入输尿管后, 会刺激输尿管黏膜, 使其平滑肌出现痉挛, 抑制输尿管顺向性蠕动, 反而减少了结石的排出, 增加了血尿及残石的发生。本研究发现, 观察组USSQ及IPSS评分比对照组明显降低, 说明改良双J管留置法能明显改善带管相关性症状, 这与Vogt等[16, 17]报道的结果相似, 可能的机制是改良双J管末端置于输尿管开口上方的管腔内, 避免了管圈部分对膀胱三角区的直接刺激, 减少了逼尿肌出现不自主收缩的频率, 从而减轻了尿急、尿频和疼痛的发生, 并且改良双J管留置法保留了输尿管膀胱壁段的抗反流机制, 抑制了尿液的反流, 降低了腰部疼痛及上行性感染的概率, 提高了患者的生活质量。

我们的改良双J管留置法主要用肾结石及输尿管中上段结石, 对于双J管末端剪除的观察组来说, 支架管上移是一个可能发生的并发症, 但本组研究中观察组及对照组均未出现明显的支架管上移情况, 可能与我们的入组标准排除了严重肾积水患者有关; 而支架管下移则表现为末端超过膀胱壁内段(我们研究初期曾遇到1例), 考虑由于双J管裁剪长度不足所致。相对外径较粗的双J管, 细外径双J管更易发生移位[18]。国内最新研究发现支架管移位发生率为4.9%, 上下移位发生率差异无统计学意义, 并指出身高、肾积水情况、输尿管蠕动及过度的日常活动是导致双J管移位的主要因素[19]。我们认为:改良双J管留置法特别适用在:①上段、中段输尿管狭窄患者(此类患者需长时间带管); ②各种需留置输尿管支架但不能耐受带管相关的顽固性LUTS症状的患者。对于中、重度肾积水患者, 改良双J管留置法可能会发生不同程度的向上移位, 故为相对禁忌证。本研究由于研究样本量较小, 且患者对支架管的敏感性存在个体差异, 仍需进一步扩大样本量来判断其有效性。

综上, 我们设计的改良双J管留置法明显改善了fURL术后患者LUTS等带管相关不适症状, 特别是对于那些因输尿管中上段狭窄需要长期留置双J管且对带管刺激症状较为敏感的患者, 不失为一种良好选择。

【编者按】 输尿管支架管相关性LUTS比较常见, 本文介绍了通过裁剪输尿管支架管膀胱段以减轻LUTS的单中心经验。由于可能出现支架管上移等并发症, 因此对于重度肾积水及下段输尿管狭窄需严格掌握适应证。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Ucuzal M, Serce P. Ureteral stents: impact on quality of life. Holist Nurs Pract, 2017, 31(2): 126-132. [本文引用:1]
[2] Dellis AE, Papatsoris AG, Keeley J, et al. Tamsulosin, solifenacin, and their combination for the treatment of stent-related symptoms: a rand omized controlled study. J Endourol, 2017, 31(1): 100-109. [本文引用:2]
[3] Lingeman JE, Preminger GM, Goldfischer ER, et al. Assessing the impact of ureteral stent design on patient comfort. J Urol, 2009, 181(6): 2581-2587. [本文引用:2]
[4] Chew BH, Lange D. Advances in ureteral stent development. Curr Opin Urol, 2016, 26(3): 277-282. [本文引用:1]
[5] Hao P, Li W, Song C, et al. Clinical evaluation of double-pigtail stent in patients with upper urinary tract diseases: report of 2685 cases. J Endourol, 2008, 22(1): 65-70. [本文引用:1]
[6] Joshi HB, Newns N, Stainthorpe A, et al. Ureteral stent symptom questionnaire: development and validation of a multidimensional quality of life measure. J Urol, 2003, 169(3): 1060-1064. [本文引用:1]
[7] Dauw CA, Simeon L, Alruwaily AF, et al. Contemporary practice patterns of flexible ureteroscopy for treating renal stones: results of a worldwide survey. J Endourol, 2015, 29(11): 1221-1230. [本文引用:1]
[8] Wang JE, Zhang XB, Zhang TD, et al. The role of solifenacin, as monotherapy or combination with tamsulosin in ureteral stent-related symptoms: a systematic review and meta-analysis. World J Urol, 2017, 35(11): 1669-1680. [本文引用:1]
[9] Lee JN, Kim BS. Comparison of efficacy and bladder irritation symptoms among three different ureteral stents: A double-blind, prospective, rand omized controlled trial. Scand J Urol, 2015, 49(3): 237-241. [本文引用:1]
[10] Betschart P, Zumstein V, Piller A, et al. Prevention and treatment of symptoms associated with indwelling ureteral stents: A systematic review. Int J Urol, 2017, 24(4): 250-259. [本文引用:1]
[11] 徐庆康, 于田强, 段跃, 等. 输尿管镜检查术后留置双J管长度对生命质量和并发症的影响. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(12): 952-953. [本文引用:1]
[12] Al-Kand ari AM, Al-Shaiji TF, Shaaban H, et al. Effects of proximal and distal ends of double-J ureteral stent position on postprocedural symptoms and quality of life: a rand omized clinical trial. J Endourol, 2007, 21(7): 698-702. [本文引用:1]
[13] Lee SJ, Yoo C, Oh CY, et al. Stent position is more important than α-blockers or anticholinergics for stent-related lower urinary tract symptoms after ureteroscopic ureterolithotomy: a prospective rand omized study. Korean J Urol, 2010, 51(9): 636-641. [本文引用:1]
[14] Shabeena KS, Bhargava R, Map M, et al. Characteristics of bacterial colonization after indwelling double-J ureteral stents for different time duration. Urol Ann, 2018, 10(1): 71-75. [本文引用:1]
[15] Chew BH, Seitz C. Impact of ureteral stenting in ureteroscopy. Curr Opin Urol, 2016, 26(1): 76-80. [本文引用:1]
[16] Vogt B, Desgrippes A, Desfemmes FN. Changing the double-pigtail stent by a new suture stent to improve patient's quality of life: a prospective study. World J Urol, 2015, 33(8): 1061-1068. [本文引用:1]
[17] Vogt B, Desgrippes A, Desfemmes FN. [ Pigtail suture stent: decisive progress towards double-pigtail stent tolerance and unexpected properties of the suture in the ureter]. Prog Urol, 2014, 24(7): 441-450. [本文引用:1]
[18] Lange D, Bidnur S, Hoag N, et al. Ureteral stent-associated complications-where we are and where we are going. Nat Rev Urol, 2015, 12(1): 17-25. [本文引用:1]
[19] 崔雪冬, 刘亚东, 安瑞华, 等. 输尿管镜取石术后双J管移位的影响因素. 现代泌尿外科杂志, 2017, 22(11): 848-851. [本文引用:1]