引用本文
李彬彬, 张劲勍, 谭兴银, 罗飞, 侯国良. 侧卧位输尿管镜碎石术在输尿管上段结石治疗中的临床应用价值[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(6): 379-384.
Li Binbin, Zhang Jinqing, Tan Xingyin, Luo Fei, Hou Guoliang. The application of lateral decubitus position in ureteroscopic lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(6): 379-384.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.06.005
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侧卧位输尿管镜碎石术在输尿管上段结石治疗中的临床应用价值
李彬彬1, 张劲勍2, 谭兴银1, 罗飞1, 侯国良1
1中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院泌尿外科 528000 广东佛山
2南方医科大学附属小榄人民医院泌尿外科
通讯作者: 李彬彬,13509956768@163.com
收稿日期: 2018-10-09
基金项目:2015年佛山市科技局科技计划项目(2015AB00276)
摘要

目的 探讨侧卧位输尿管镜碎石术在输尿管上段结石治疗中的可行性及临床应用价值。方法 回顾性分析2015年1月~2017年7月两家医院治疗输尿管上段结石及部分肾结石患者资料,分别采用侧卧体位下经尿道硬质输尿管镜碎石术、仰卧截石位硬质输尿管镜碎石术。对比两组在碎石成功率、手术时间、并发症发生率及术后平均住院时间方面的差异,重点分析侧卧体位显著提高输尿管镜碎石成功率的原因。结果 侧卧位组一次碎石成功率为89.28%(250/280),总碎石成功率为92.14%(258/280),仰卧截石位组一次碎石成功率为67.92%(144/212),总碎石成功率为78.77%(167/212),两组相比差异有统计学意义( P<0.001)。两组在平均手术时间、术后平均住院时间及并发症发生率方面相比差异无统计学意义( P>0.05)。仰卧截石位组失败因素主要是57.78%(26/45)结石逃逸,而侧卧位组结石逃逸率仅为18.18%(4/22);两组碎石失败的另一重要因素是输尿管狭窄。失败病例进一步采用PCNL、开放手术或ESWL等治疗。两组患者均无严重并发症。结论 侧卧体位下行输尿管镜碎石术在治疗输尿管上段结石时,与仰卧截石位相比,能有效防止结石上移进入肾盏,有助于保持结石在手术所及视野范围内、增加碎石成功率,可避免开放手术,减轻患者经济负担,为输尿管上段结石的治疗提供了一个安全可行的新方法。

关键词: 侧卧位; 输尿管镜碎石术; 输尿管结石
中图分类号:R693 文献标志码:A
The application of lateral decubitus position in ureteroscopic lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi
Li Binbin1, Zhang Jinqing2, Tan Xingyin1, Luo Fei1, Hou Guoliang1
1Department of Urology, the First People's Hospital of Foshan, the Affiliated Foshan Hospital of Sun Yat-sen University 528000, China
2Department of Urology, Xiaolan Hospital of Southern Medical University
Corresponding author: Li Binbin, 13509956768@163.com
Abstract

Objective: To investigate the feasibility and clinical value of lateral decubitus position in ureteroscopic lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi.Methods: We retrospectively reviewed the data of patients with upper ureteral calculi, including 280 cases treated by lateral decubitus position and 212 cases treated by supine lithotripsy from January 2015 to July 2017 in two hospitals. The achievement ratio of lithotripsy, the time of operation, the incidence of complications and the average hospitalization time after operation were compared between the two groups. The reasons why lateral position significantly improved the success rate of ureteroscopic lithotripsy were analyzed.Results: The achievement ratio in one operation was 89.28% (250/280) and total achievement ratio was 92.14% (258/280) in lateral position group, and that was 67.92% (144/212) and 78.77% (167/212) respectively in supine lithotripsy group. The difference between the two groups was significant ( P<0.001). There was no significant difference between the two groups in the mean operation time, postoperative hospitalization time and the incidence of complications ( P>0.05). The main failure factor was stone escape [57.78% (26/45)] in supine lithotripsy group, and the failure rate was only 18.18% (4/22) in lateral position group. Ureteral stenosis was another failure factor in both groups. Failure cases were further treated by percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal shock wave lithotripsy, open surgery, etc.Conclusions: Compared with supine lithotripsy, ureteroscopic lithotripsy in lateral decubitus position can more effectively prevent the upper ureteral stones from moving into the renal calyx, which can help keep the stone in the range of visual field, increase the success rate of lithotripsy, and avoid conversion to open operation. It can treat bilateral calculi at the same time and reduce the economic burden of patients. It provides a feasible new method for the treatment of upper ureteral calculi.

Keyword: lateral decubitus position; ureteroscopic lithotripsy; ureteral calculi

输尿管上段结石、肾结石是泌尿系统结石的高发病, 随着技术的进步, 输尿管硬镜和软镜碎石术、经皮肾穿刺碎石术等基本取代了开放手术成为主要的治疗手段[1]。但由于软镜设备缺乏和经皮肾穿刺的技术瓶颈, 在大多数医疗中心, 仰卧截石位经尿道硬质输尿管镜碎石术仍然是输尿管上段结石的首选治疗方法, 但术中输尿管结石上移进入肾盂或肾盏导致的结石逃逸是造成碎石失败的常见原因[2]。而应用拦截网篮、改行经皮肾穿刺碎石或输尿管软镜碎石等在提升手术成功率的同时也相应地增加了患者的经济负担和手术风险[3]。我们在多年研究肾脏解剖学的基础上发现, 侧卧体位下实施经尿道输尿管镜碎石术具有可行性和安全性, 可以极大地降低结石逃逸的概率, 提高一次碎石成功率, 临床效果显著[4, 5, 6]。本研究旨在进一步探讨侧卧位输尿管镜碎石术在输尿管上段结石治疗中的应用价值, 并逐步完善这一手术方法, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

收集两家医院2015年1月~2017年7月输尿管上段结石、单纯肾盂结石的患者资料。随机分为侧卧位输尿管镜碎石组(侧卧位组)和仰卧截石位输尿管镜碎石组(仰卧截石位组)。其中侧卧位组共280例, 男182例, 女98例, 平均年龄43.8岁(20~87岁)。侧卧位组输尿管结石共计275例, 左侧140例, 右侧135例, 其中5例为双侧输尿管结石, 单纯肾盂结石5例。仰卧截石位组共212例, 男131例, 女81例, 平均年龄40.1岁(25~75岁)。仰卧截石位组输尿管结石共计212例, 左侧119例, 右侧93例, 其中双侧输尿管结石5例。常规超声、IVP或者CT检查显示患者均合并不同程度的肾积水, 集合系统分离16.7 mm(10~40 mm), 单个结石平均长径10.7 mm(3~28 mm), 结石平均横径7.9 mm(3~25 mm)。如果输尿管或肾结石直径≥ 30 mm不考虑选择经尿道输尿管镜碎石术。术前发热患者经抗生素治疗后血、尿培养全部阴性, 体温正常5~7 d后再行手术治疗。术后常规应用抗生素48~72 h。统计两组的一次碎石成功率、总碎石成功率、结石逃逸率、并发症发生率、平均手术时间、术后平均住院日、失败因素等数据。

1.2 手术方法

两组患者常规使用腰硬联合麻醉, 部分采用全身麻醉。

1.2.1 体位 侧卧位输尿管镜术具体摆放体位为取健侧卧位[4, 5, 6], 大致形同截石位向健侧转体90° (图1):①利用腿架使患侧下肢髋关节外展20~30° , 屈髋80~90° , 屈膝30~45° ; ②为使健侧的髋关节可以外展, 要将患者的髋关节置于手术床的背板和腿板的结合部, 并使腿板向下倾斜20~30° , 健侧髋关节及腰部下面放置8~10 cm 厚的软垫; ③健侧下肢髋关节外展20~30° , 屈髋60~80° , 屈膝100~120° , 将健侧小腿屈曲靠近大腿; ④注意保持腰、背伸直位; ⑤此体位亦方便联合经皮肾穿刺碎石或中转开放手术。

图1 侧卧体位摆放示意图
上图:正面观; 下图:侧面观。

1.2.2 手术流程 常规硬质输尿管镜为8703.534型, F8/9.8, 输尿管狭窄时使用细输尿管镜为8702.534型, F6/7.5, 均由R.Wolf® 制造。常规采用气压弹道弹道碎石, 如果结石太硬弹道碎石难以碎石, 可用200 μ m光纤钬激光碎石。先经尿道进镜至膀胱内, 观察及定位两侧输尿管口。需要注意的是:侧卧位输尿管镜操作时, 此时左、右输尿管开口的位置已经由仰卧位的水平方向变成了侧卧位的上、下方向, 进镜至输尿管前要全部观察到上下位置的两个输尿管口, 然后选择上方的(即患侧)输尿管口进镜。初学者需要尽快适应这种视觉感知上的变化, 明确患侧输尿管口的定位, 避免误入健侧输尿管。进镜过程中保持低压灌注, 至输尿管上段或肾盂内见到结石后, 常规采用气压弹道碎石, 如结石过于坚硬可换用钬激光碎石, 碎石结束后所有患者均留置双J管。手术中如遇以下情况需要向患者或家属充分告知风险并选择合适的备用处理方案, 并在手术同意书的备注栏里重新签字。①遇到输尿管狭窄时, 可用镜体或者球囊扩张器扩张输尿管狭窄处。②遇到输尿管扭曲时, 可以通过尝试旋转镜体、调整患者腰背部曲度、使用超滑导丝辅助、换用更细的输尿管镜等方法增加输尿管镜通过扭曲部位的成功率。③遇到肾内积脓时, 留置双J管后即刻结束手术, 待感染控制后再择期手术。④当扩张后如仍不能成功进镜或输尿管扭曲成角导致进镜失败时, 可选择中转开放手术、PCNL术。

1.2.3 疗效判定与术后处理 手术的目的是解除输尿管的梗阻、控制感染、最大限度的保留和恢复肾功能。判定手术成功的标准是残留结石直径≤ 5 mm, 有效解除梗阻。所有病例均留置输尿管双J支架管。术后3~5 d行KUB检查, 了解结石清除及残留情况。对所有留置了双J管的患者做好宣教工作, 包括带管期间的注意事项、支架管留置时间、特殊体位的排石锻炼、排石中成药的服用等。术后1个月再次行KUB检查, 如果没有结石残留或者残留结石< 5 mm的, 可以安排膀胱镜下取出双J管。对于> 7 mm的残留结石, 可以给予ESWL治疗后再评估是否拔除双J管或者再次行输尿管镜碎石术治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件处理数据, 所有数据进行正态性检验, 符合正态分布的计量资料采用 x̅± s表示, 非正态分布数据采用中位数(全距)表示, 计数资料采用χ 2检验或Fisher精确概率计算法。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

侧卧位组280例患者在此体位下全部耐受性良好, 无一例因体位不适而终止手术, 此体位也未对麻醉实施造成不便, 患者术中生命体征稳定, 无麻醉意外发生。一次碎石成功250例, 一次碎石成功率为89.28%(250/280), 30例一次碎石失败, 其中8例术中视野不清、碎石不彻底的病例, 术后针对残余结石行ESWL治疗成功, 22例完全失败, 其中结石逃逸为18.18%(4/22), 逃逸原因中2例因重度肾积水肾盂变形严重, 结石进入后脱离输尿管镜视野; 2例因输尿管结石掉入肾下盏无法回落。而仰卧截石位组212例患者一次碎石成功144例, 一次碎石成功率为67.92%(144/212), 45例完全失败病例中结石逃逸因素为57.78%(26/45)。通过对比侧卧位组和仰卧截石位组的资料结果显示:侧卧位输尿管镜碎石组由于极低的结石逃逸率在一次碎石成功率与总碎石成功率方面与仰卧截石位组相比显著提升(P< 0.001), 而在并发症、平均手术时间和术后平均住院日方面相比差异无统计学意义(P> 0.05)(表1)。

表1 两种体位输尿管镜碎石术疗效分析对比

除结石逃逸外, 输尿管狭窄是影响手术成败的次要因素。如侧卧位组输尿管狭窄患者共35例, 狭窄多集中于输尿管膀胱壁内段, 12例通过镜体扩张上镜成功, 14例通过更换细输尿管镜成功上镜, 9例严重狭窄, 无法上镜计入失败病例, 其中7例改行PCNL成功, 2例尝试留置双J管, 二次手术处理。两组中因输尿管结石过大、结石停留时间过久被息肉包裹的患者, 改行开放手术或PCNL处理成功, 均计入失败病例。侧卧位组7例输尿管扭曲成角的病例中, 5例通过改变背部曲度上镜成功, 2例因输尿管严重扭曲无法上镜, 改开放手术; 截石位组2例输尿管迂曲无法上镜患者均无法通过改变体位上镜而改行开放手术。侧卧位组与仰卧截石位组失败病例原因对比详见表2。

表2 两组失败病例原因%(n)

侧卧位组一期处理双侧输尿管结石患者5例, 4例为一侧输尿管上段结石同时对侧为输尿管中下段结石, 1例为双侧输尿管上段结石, 5例均获成功。

两组患者均无术中大出血需要输血病例, 无输尿管完全撕脱及断裂病例, 输尿管膀胱壁内段黏膜撕裂、输尿管或肾盂穿孔的病例予以留置尿管2周处理。无膀胱、内脏、血管损伤及严重尿道损伤病例。

3 讨论

传统输尿管碎石术采用仰卧截石位, 对于输尿管上段结石碎石成功率偏低(30%~60%)[7], 我们仰卧截石位的碎石成功率为67.92%, 接近文献报道。主要是由于仰卧位时肾盏的位置低[8]、肾盂出口的位置高(图2), 所以输尿管内的结石在导丝的推动、灌注水流的冲击、气压弹道碎石探杆和激光等推力的作用下, 极其容易向近端扩张的管腔上移坠落至肾盏深处造成结石逃逸, 进而脱离输尿管镜的视野范围, 导致碎石不完全或碎石失败。结石上移也因此成为造成输尿管上段结石碎石失败的首要因素(76%)[9]。

图2 仰卧位及侧卧位时肾盂、肾盏位置关系
上图:仰卧位时肾盂中轴走向是由前上走向后下, 与人体的冠状面呈30° 角, 肾盂输尿管出口位置最高, 而肾盏位置最低。下图:侧卧位时肾盂中轴走向是由后上走向前下, 肾盂出口位置始终位于肾脏的最低位。

通过分析解剖我们发现, 在侧卧体位下实施输尿管镜碎石术, 可以大大降低结石逃逸的概率, 这是因为:侧卧位时, 虽然结石也会受到水流因素或碎石能量的影响而游走、跳动, 但在重力作用下结石一般会自动落回至肾盂输尿管出口处的低位, 始终处于输尿管镜可及的视野范围内, 大大提高了碎石成功率。我们嘱患者分别行仰卧位及侧卧位CT检查, 影像所见肾盂出口位置与解剖学所述一致(图3)。本研究侧卧位组一次碎石成功率为89.28%(250/280), 明显高于仰卧截石位组的67.92%(144/212), 显著提高了输尿管上段结石的一次碎石成功率。

图3 仰卧位及侧卧位CT影像所示肾盂出口位置
上图:仰卧位时, 肾盂出口位置最高, 肾盏位置最低。 下图:侧卧位时, 肾盂出口位置变成最低。

在侧卧体位下, 也可处理一些合适的肾盂结石, 但应谨慎选择病例, 要求肾积水轻微、无严重肾盂扩张畸形、肾盂结石大小适中。本组5例结石直径约1 cm者用此方法均获成功。

最常见的上镜困难原因是输尿管狭窄, 众所周知, 输尿管最狭窄的部分是终末端[10]。由于该手术是为治疗输尿管上段或肾盂结石而设计的, 所以术中需要输尿管镜上镜到高位。而输尿管镜的设计是前端细, 后端粗, (常规型号为F8/9.8)。就容易遇到输尿管镜被壁内段输尿管抱死的情况, 这通常需要使用细输尿管镜(F6/7.5)。本组遇到输尿管狭窄35例, 有14例通过细输尿管镜上镜成功, 因此最好常规准备细输尿管镜以备不时之需, 避免强行进镜造成的输尿管裂伤或脱套断裂。但要注意, 细镜的钢性相对较差, 镜体容易弯曲从而影响镜体摆动的问题。

输尿管的曲度也是影响输尿管镜进镜的一个重要因素。在研究中我们发现, 输尿管盆段的曲度基本无法通过体位改变, 而输尿管上段的曲度可以通过弓腰、伸腰来相应的增加、减小输尿管的曲度(图4)。这是因为输尿管的走行角度在通过髂血管时向前, 然后当它进入骨盆后向后内侧走行在膀胱的后方, 此段位置相对固定[10]。而患者脊柱曲度的改变可造成输尿管上段的屈曲或拉伸。传统的输尿管镜碎石术多采用仰卧截石位, 腰背部曲度固定, 遇到输尿管屈曲致输尿管镜视野偏心时无有效处理办法, 多放弃手术。而在侧卧体位时, 可以根据需要通过适当的弓腰或伸腰来调整输尿管的曲度, 进而恢复偏心的输尿管镜视野以利于进镜和减少输尿管壁的损伤。侧卧位组7例输尿管扭曲成角的病例中, 5例通过改变背部曲度上镜成功。因此, 了解输尿管的三维立体走行角度对于安全和成功的输尿管镜上镜至关重要。

图4 脊柱曲度改变所致体内双J管曲度的变化
左图:健侧卧位下采取弓腰、屈髋致脊柱屈曲的体位摄片, 显示腰骶关节以上双J管曲度增大、屈曲, 腰骶关节以下双J管曲度基本固定。右图:健侧卧位下采取伸腰、伸髋致脊柱拉伸的体位摄片, 显示腰骶关节以上双J管曲度变小、伸直, 腰骶关节以下双J管曲度基本固定。

术中如遇到结石逃逸, 输尿管硬镜不能窥见时, 可立即改行超声定位下侧卧位经皮肾穿刺碎石取石术, 不需要再改变体位。我们另外一组研究显示, 侧卧体位下经尿道输尿管途径可与经皮肾穿刺途径联合碎石, 在减少术中出血、获得清晰的手术视野、减少灌注液外渗、增加结石清除速度及清石率、缩短手术时间、减少手术并发症等方面效果显著[6]。本组结石过大和肾盂扩张严重的失败病例, 可通过联合PCNL一期碎石成功, 无需改变体位。

虽然侧卧体位的设计是为了避免结石掉进肾内, 但是少数情况下, 结石没有重新回落到肾盂, 是因为结石弹跳后停留在严重积水扩大的肾盏内。而另外一种情况是严重扩张的肾盂形成凹槽, 由于经尿道途径输尿管镜比较固定, 镜体摆动幅度受限无法触及结石。本组即有4例失败, 所以对于积水导致肾盂肾盏严重变形的病例要谨慎选择。

虽然输尿管软镜是解决输尿管结石上移进入肾内的一种有效方法, 但它最大的问题是不但本身价格昂贵, 即使是一次性使用输尿管软镜亦价格高[11], 而且耐用性差容易损坏, 损坏后维修费用高而且维修周期长, 这些因素都限制了输尿管软镜的推广和应用[12, 13]。我们的侧卧位输尿管镜碎石术, 不需要额外投入设备, 操作简便, 安全可行, 容易在无输尿管软镜的广大基层医院推广。

值得一提的是, 我们在研究中发现, 对于双侧输尿管结石, 对侧结石可以在同一次手术中不需要改变体位就可以一并处理。采取以首先处理的输尿管上段结石一侧为患侧的健侧卧位, 该侧输尿管结石处理完毕后, 无需改变体位, 输尿管镜再从下方的对侧输尿管口进镜, 直接处理对侧的输尿管中下段结石。此时由于对侧的肾盂肾盏位于低位, 需注意结石上移逃逸的风险。本组5例双侧输尿管结石, 其中4例同时存在对侧输尿管中下段结石, 1例为双侧输尿管上段结石, 均在一次手术中一个体位下处理成功。所以, 对于双侧输尿管结石, 特别是对侧结石位于输尿管中、下段时, 侧卧位碎石是安全可行的, 而且同截石位碎石相比, 可以极大程度地降低首要处理侧输尿管结石的逃逸风险。

综上所述, 侧卧位输尿管镜碎石术是治疗上尿路结石、尤其是输尿管上段结石的一种安全、可行的新方法, 推荐应用于无严重肾积液的输尿管中、上段结石病例。对于无输尿管软镜的基层医院, 能够有效的解决术中结石上移逃逸的难题, 降低手术风险、减轻患者经济负担, 临床应用价值值得肯定。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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