引用本文
吴运海, 郝强, 胡彬, 贾洪涛. 肾盏穿刺部位差异对微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(6): 375-378.
Wu Yunhai, Hao Qiang, Hu Bing, Jia Hongtao. Influence of renal needle puncture site differences on stone removal effects, operation related clinical indicators and complications of patients with complicated renal calculi by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(6): 375-378.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.06.004
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肾盏穿刺部位差异对微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的影响
吴运海1, 郝强1, 胡彬1, 贾洪涛2
1湖北省郧西县人民医院泌尿外科 442600 湖北十堰
2湖北省十堰市人民医院泌尿外科
通讯作者: 吴运海,yuyunhai777@126.com
收稿日期: 2018-07-17
摘要

目的 探讨肾盏穿刺部位差异对行微创经皮肾镜取石术(MPCNL)复杂性肾结石患者结石清除率、手术相关临床指标及并发症的影响。方法 研究对象选取2015年4月~2017年4月收治行MPCNL复杂性肾结石患者共150例,根据穿刺部位不同分为A组(50例)、B组(50例)及C组(50例),分别于肾上盏、肾中盏及肾下盏进行穿刺;比较三组患者术后48h和3个月结石清除率、通道建立时间、手术时间、Hb下降值、住院时间、多通道建立率及术后并发症发生率。结果 三组患者术后48 h和3个月结石清除率比较差异无统计学意义( P>0.05);C组患者通道建立时间显著长于A、B组( P<0.05);三组患者手术时间、Hb下降值、住院时间及多通道建立率比较差异无统计学意义( P>0.05);三组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义( P>0.05)。结论 针对行MPCNL复杂性肾结石患者采用肾上盏、中盏及下盏穿刺在疗效及安全性方面较为接近;但行肾下盏穿刺可能导致穿刺时间延长。

关键词: 肾盏; 穿刺; 微创经皮肾镜取石术; 复杂性肾结石; 疗效; 安全性
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Influence of renal needle puncture site differences on stone removal effects, operation related clinical indicators and complications of patients with complicated renal calculi by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy
Wu Yunhai1, Hao Qiang1, Hu Bing1, Jia Hongtao2
1Department of Urology, Yunxi People's Hospital, Shiyan 442600, China
2Department of Urology, Yunxi People's Hospital
Corresponding author: Wu Yunhai, yuyunhai777@126.com
Abstract

Objective: To investigate the influence of renal needle puncture site differences on stone removal effects, operation related clinical indicators and complications of patients with complicated renal calculi by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy (MPCNL).Methods: 150 patients with complicated renal calculi treated by MPCNL were chosen in the period from April 2015 to April 2017 in our hospital and randomly divided into group A ( n=50) subject to upper calyx puncture, group B ( n=50) subject to middle calyx puncture, and group C ( n=50) undergoing lower calyx puncture. The stone clearance rate in 48 h and 3 months after operation, the passageway establishment time, operation time, Hb decline amount, hospital stay, multi-channel establishment rate and postoperative complication incidence in all groups were compared.Results: There was no significant difference in the stone clearance rate in 48 h and 3 months after operation among 3 groups ( P<0.05). The passageway establishment time in group C was significantly longer than in groups A and B ( P<0.05). There was no significant difference in the operation time, Hb decline amount, hospital stay time and multi-channel establishment rate among three groups ( P<0.05). There was no significant difference in the postoperative complication incidence among three groups ( P<0.05).Conclusions: Renal needle puncture in upper calyx, middle calyx and lower calyx applied on patients with complicated renal calculi treated by MPCNL possesses the same clinical effects and safety, but the renal needle puncture in the lower calyx may cause the longer puncture time.

Keyword: calyx; puncture; microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy; complicated renal calculi; clinical effects; safety

复杂性肾结石主要包括鹿角形和多发型肾结石两大类; 患者往往伴有肾盏颈狭窄、扩张及解剖异常[1]; 目前复杂性肾结石手术治疗仍然是泌尿外科疑难重症之一, 如何有效保持患者无石状态, 避免远期复发和感染风险, 改善肾脏功能已成为医学界关注的热点和难点之一。近年来随着输尿管镜和经皮肾镜技术发展成熟, 微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy, MPCNL)术式已逐渐成为复杂性肾结石临床治疗主要手段之一, 具有结石清除彻底、手术创伤小, 术后恢复快及并发症发生风险低等优势[2, 3]; 但目前对于该术式操作过程中应采用何种穿刺入路尚无明确定论。本文以湖北省郧西县人民医院2015年4月~2017年4月收治行MPCNL复杂性肾结石患者共150例作为研究对象, 分别于肾上盏、肾中盏及肾下盏进行穿刺, 探讨肾盏穿刺部位差异对行MPCNL复杂性肾结石患者结石清除率、手术相关临床指标及并发症的影响, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取湖北省郧西县人民医院2015年4月~2017年4月收治行MPCNL的复杂性肾结石患者共150例为研究对象, 根据穿刺部位不同分为A、B、C三组, 每组各50例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05), 详见表1。

表1 三组患者临床资料

纳入标准:①根据超声、CT及IVP检查确诊复杂性肾结石; ②血肌酐< 177 μ mol/L; ③年龄18~65岁; ④ASA分级Ⅰ ~Ⅱ 级; ⑤方案经医院伦理委员会批准, 且患者及家属签署知情同意书。

排除标准:①孤立肾结石; ②先天泌尿系统畸形; ③严重泌尿系统感染及恶性肿瘤; ④有肾移植手术史; ⑤精神系统疾病; ⑥血液系统疾病; ⑦重要脏器功能障碍; ⑧临床资料不全。

1.2 手术方法

患者全身麻醉下取截石位, 经输尿管镜将F5外支架置于患侧肾盂内位置; 待导尿管留置后再摆放俯卧位; 在超声或X线引导下完成穿刺, 而在穿刺成功后继续置入斑马导丝达肾集合系统; 采用筋膜扩张器将通道扩至F18, 将F8/9.8输尿管镜置入确认通道, 完成气压弹道碎石。在碎石完成后确认结石有无除尽, 最后放置F5双J管及F16肾造瘘管。其中A、B及C组(各50例)分别于肾上盏、肾中盏及肾下盏进行穿刺。

1.3 观察指标

①记录患者术后48 h和3个月结石清除例数, 以术后腹部造影未见结石或直径< 4 mm作为结石清除判定标准[4], 计算百分比; ②记录患者通道建立时间、手术时间、Hb下降值及住院时间, 计算平均值; 其中通道建立时间标准为穿刺开始至镜下确认通道达集合系统; ③记录患者术中多通道建立例数, 计算百分比; ④记录患者术后发热、胸膜损伤、输血、SIRS、脓毒败血症及感染性休克发生例数, 计算百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析; 其中计量资料采用t检验, 以 x̅± s表示; 计数资料采用χ 2检验, 以%表示; 检验水准为α =0.05。

2 结果
2.1 三组患者术后48 h和3个月结石清除率比较

A组患者术后48 h和3个月结石清除率分别为76.00%(38/50)和82.00%(41/50); B组患者术后48 h和3个月结石清除率分别为72.00%(36/50)和78.00%(39/50); C组患者术后48 h和3个月结石清除率分别为80.00%(40/50)和88.00%(44/50), 三组组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.2 三组患者手术相关临床指标水平比较

C组患者通道建立时间显著长于A、B组(P< 0.05); 三组患者手术时间、Hb下降值、住院时间及多通道建立率比较差异无统计学意义(P> 0.05), 详见表2。

表2 三组患者手术相关临床指标水平比较
2.3 三组患者术后并发症发生率比较

三组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05), 详见表3。

表3 三组患者术后并发症发生率比较%(n)
3 讨论

目前多个国内外临床指南均推荐经皮肾镜取石术作为直径超过20 mm肾结石首选治疗方案, 通过术中建立穿刺通道可保证取石效果, 降低相关并发症发生风险, 尤其对于复杂性结石患者, 选择合适穿刺通道入路对于保证经皮肾镜取石术临床收益具有重要意义[5, 6]。经皮肾镜取石术穿刺通道入路包括上盏、中盏及下盏; 部分学者报道认为, 肾上盏穿刺建立通道能够提高结石清除率, 但可能增加胸膜损伤风险[7]; 中盏穿刺结石总体清除率令人满意, 但因肾轴过长难以有效清除远端结石[8]; 而下盏穿刺与肾轴形成角度过小, 使肾镜摆动灵活性下降, 进一步增加操作难度[9]; 而针对穿刺通道入路问题, 相关指南亦未给出明确说明。

本次研究结果中, 三组患者术后48 h和3个月结石清除率比较差异无统计学意义(P> 0.05), 证实三种穿刺入路下行MPCNL治疗复杂性肾结石结石清除率较为接近; 上盏穿刺视野较为开阔, 腔镜进入中下盏、肾盂及输尿管上段难度更低; 国外学者认为, 经肾上盏入路手术腔镜可直线进入肾及输尿管部位, 保证结石完全取净, 但存在胸膜损伤发生风险高的问题[10]; 肾中盏穿刺则因肾镜活动范围受限, 难以彻底清除上盏和下盏区域结石, 导致结石清除率较低[11]; 而近年来随着微创经皮肾镜技术发展, 腔镜可在通道内灵活摆动, 故肾中盏穿刺重要性逐渐获得认可; 而肾下盏穿刺则受限于角度问题, 腔镜较难抵达输尿管上段; 而摆动输尿管镜对此处结石清除时还可能增加肾组织撕裂风险[12]; 已有研究显示, 肾下盏穿刺前逆行置入F5~6输尿管导管能够有效避免结石进入输尿管概率, 有助于提高总体结石清除率[13, 14]。

本次研究结果中, C组患者通道建立时间显著长于A、B组(P< 0.05), 表明MPCNL术中肾下盏穿刺可增加通道建立所需时间, 我们认为这可能与肾下极较为游离, 穿刺时因下极摆动范围过大, 穿刺点难以对齐造成; 部分学者报道认为, 肾下盏穿刺扩张时, 肾脏易随扩张器进入而逐渐位移, 严重者可发生导丝脱出甚至通道建立失败[15]。三组患者手术时间、Hb下降值、住院时间及多通道建立率比较差异无统计学意义(P> 0.05); 三组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05), 则提示MPCNL术中三种穿刺入路方式应用在操作用时、创伤程度、术后恢复时间及安全性方面均相近; 以往报道认为, 上盏穿刺可增加胸膜损伤发生风险, 而下盏穿刺后患者更易出现肠道损伤, 且输血率和血红蛋白下降值均高于其他入路[16]; 但本文结果并未支持以上观点, 我们分析原因认为, MPCNL术建立通道小, 损伤程度较轻及灵活度提高是输血率和血红蛋白下降值重要原因。

我们认为对于结石大部分局限于上盏, 上盏深入肾实质, 行上盏穿刺能达到最佳取石效果; 如上盏结石较大, 部分结石进入输尿管, 行上盏穿刺取石亦能兼顾, 有助于减少穿刺通道个数。如结石位于肾长轴位, 后中组盏与上下组盏呈钝角关系, 行肾中盏穿刺可顺利抵达上盏、下盏及输尿管上段, 故取石效果更佳; 而下盏穿刺往往难以处理输尿管上段结石, 而下盏跟输尿管角度过大, 肾镜到达输尿管肾盂连接部及输尿管上段取石可能导致肾盂撕裂、出血及漏尿发生; 但对于肾盏细长结石合并上盏圆钝结石, 且输尿管上段结石较少时可选择下盏穿刺取石。对于初学者而言选择自己最熟悉肾穿刺定位引导设备, 于存在积水肾盏完成穿刺易于成功, 并有助于减少损伤、出血、通道丢失等并发症; 其中肾中盏穿刺最有利于建立通道、摆镜及碎石; 临床经验丰富医师还可以根据结石位置、肾集合系统具体肾盏与肾盏间、肾盏与肾盂、肾盏肾盂与输尿管上段间关系选择合适肾盏穿刺。

综上所述, 针对行MPCNL复杂性肾结石患者采用肾上盏、中盏及下盏穿刺在疗效及安全性方面较为接近; 但行肾下盏穿刺可能导致穿刺时间延长。但鉴于入选样本量少、单一中心及未采用随机对照方法研究等因素制约, 所得结论还有待更大规模临床前瞻性研究证实。

The authors have declared that no competing interests exist.

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