引用本文
张路生, 谢宗兰, 陈晓波, 董自强, 董传江. 输尿管软镜碎石术后双J管留置时间的对照研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(5): 318-321.
Zhang Lusheng, Xie Zonglan, Chen Xiaobo, Dong Ziqiang, Dong Chuanjiang. A randomized controlled study on indwelling time and drainage of double J tube after flexible ureteroscope lithotripsy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(5): 318-321.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.05.008
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输尿管软镜碎石术后双J管留置时间的对照研究
张路生1, 谢宗兰1, 陈晓波1, 董自强1, 董传江1
1三峡大学第一临床医学院泌尿外科 443000 湖北宜昌
通讯作者:董传江,dongcj2013@163.com
收稿日期: 2018-04-07
基金项目:国家自然科学基金项目(81300626); 湖北省卫生计生委科研项目(WJ2017M224); 湖北省自然科学基金(2018CFB490)
摘要

目的比较双J管不同留置时间对输尿管软镜碎石术后排石效果及并发症发生率的影响。方法采用前瞻性研究方法,依据纳入标准,按照术后双J留置时间,将输尿管软镜碎石术后留置双J管140例患者,随机分为1周拔管组及4周拔管组,每组70例。比较分析两组手术后清石率、并发症发生率。 P<0.05为差异有统计学意义。结果1周拔管组和4周拔管组结石大小分别为(1.6±0.3)和(1.5±0.4)cm( P>0.05), 4周拔管组尿路感染、膀胱刺激并发症发生率高于1周拔管组,差异有统计学意义( P<0.05),两组间腰痛、血尿、并发症发生率等方面差异无统计学意义( P>0.05),术后1个月总清石率分别为88.6%(62/70)和94.2%(66/70),差异无统计学意义( P>0.05)。结论输尿管软镜联合钬激光碎石术后双J管留置1周安全有效,在减少并发症发生的同时不影响残石清除率。

关键词: 输尿管软镜; 钬激光碎石; 双J管留置时间
中图分类号:R693.4 文献标志码:A
A randomized controlled study on indwelling time and drainage of double J tube after flexible ureteroscope lithotripsy
Zhang Lusheng1, Xie Zonglan1, Chen Xiaobo1, Dong Ziqiang1, Dong Chuanjiang1
1Department of Urology, the First College of Clinical Medical Science, China Three Gorges University, Yichang 443003, China
Corresponding author: Dong Chuanjiang, dongcj2013@163.com
Abstract

Objective:To compare the effect of different double J tube indwelling durations on ureteral lithotripsy after flexible ureteroscopic lithotripsy and the incidence of complications.Methods:According to the inclusion criteria and the time of extubation, a prospective study was conducted on 140 patients who were randomly divided into one-week extubation group and four-week extubation group, 70 cases in each group. The stone clearance rate and the incidence of complications were compared and analyzed between the two groups. Probability ( P) value of less than 0.05 was taken to indicate statistical significance.Results:The stone size in one-week extubation group and four-week extubation group was (1.6±0.3) and (1.5±0.4) cm ( P>0.05), respectively. The incidence of urinary tract infection and bladder irritation complication in four-week extubation group was significantly higher than that in one-week extubation group ( P<0.05). There was no significant difference in the incidence of low back pain and hematuria between the two groups ( P>0.05). After 1 month, the total stone clearance rates in one-week extubation group and four-week extubation group were 88.6% (62/70) and 94.2% (66/70) ( P>0.05).Conclusions:One-week indwelling time after flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy indwelling double J tube is safe and effective, which reduces the incidence of complications without affecting the residual stone clearance rate.

Keyword: ureteroscopy; holmium laser lithotripsy; indwelling time

随着微创外科技术的发展, 输尿管软镜微创手术治疗肾结石已得到广泛认可[1, 2]。术后于输尿管内留置双J管, 起到支架和引流的作用, 输尿管软镜术后留置双J管时间存在争议, 目前普遍认为术后双J管的留置时间为4周, 但随着留置时间延长, 患者会出现不同程度留置双J管相关并发症, 影响患者生活质量[3]。目前, 留置双J管的时间没有一个明确结论, 需要在临床工作中进一步观察总结。我们将2015年2月~2017年2月行输尿管软镜碎石术治疗后双J管留置时间为1周及4周患者的临床资料进行对比研究, 分析两组手术后清石率、并发症发生率。现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

140例患者均于术前留置双J管扩张输尿管2周后行输尿管软镜钬激光碎石术, 所有患者均由经验丰富的医师实施手术, 术后留置双J管。采用前瞻性研究方法, 依据纳入标准, 采用随机对照法将患者分为两组, 每组70例, 分别给予1周拔管及4周拔管处理。两组结石大小分别为(1.6± 0.3)和(1.5± 0.4)cm。1周拔管组70例, 男36例, 女34例, 年龄25~75岁, 平均(50.8± 7.5)岁。4周拔管组患者70例, 男40例, 女30例, 年龄26~73岁, 平均(52.1± 6.9)岁。两组患者年龄、结石大小等一般资料差异无统计学意义。入选标准:术前经超声、KUB、CT等检查确诊肾结石, 结石直径≤ 2 cm; 无尿路刺激征和血尿等症状; 术前均无发热, 尿常规白细胞及细菌计数在正常范围; 无糖尿病史; 所选患者结石部位均较单纯无多发复杂的结石存在; 无下组肾盏结石存在; 排除标准:既往有肾输尿管手术史或存在泌尿系解剖学畸形、合并输尿管狭窄、输尿管息肉等; 手术过程中输尿管损伤。

表1 两组患者一般资料比较
1.2 手术方法

患者取截石位, 全麻成功后先置入F8普通尿管一根, F8.5输尿管硬镜在直视下轻柔进入膀胱, 拔除术前预留双J管, 置入斑马导丝, 在斑马导丝引导下, 将输尿管硬镜由输尿管开口进入达输尿管上段, 沿导丝留置输尿管软镜镜鞘, 输尿管软镜由镜鞘进入达肾盂, 置入200 μ m钬激光光纤, 用钬激光将结石击碎为< 3 mm颗粒, 退出输尿管软镜, 留置斑马导丝, 再退出镜鞘, 斑马导丝引导下留置F4.7双J管一根(巴德公司), 留置F18三腔尿管。1周拔管组术后1周膀胱镜下拔除双J管, 4周拔管组术后4周拔除双J管。

1.3 观察及随访指标

观察清石率、术后留置双J管期间留置双J管相关并发症发生率:术后感染(拔管前尿常规离心尿每高倍视野白细胞超过3个)、肉眼血尿、膀胱刺激症、双J管移位以及输尿管反流引起的腰痛、腹痛(拔管前对患者使用疼痛视觉模拟评分法评分, 只要有疼痛评分1分及以上则视为有疼痛相关并发症)等。术后3个月行CT或彩超检查, 无明显结石残留或残留结石直径≤ 4 mm且无临床症状视为清石成功。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计学分析。正态分布计量资料以 x̅± s表示, 组间比较采用t检验, 偏态分布计数资料采用卡方检验及Fisher确切概率法。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1周拔管组和4周拔管组术后1个月总清石率分别为88.6%(62/70)和 94.2%(66/70)( P> 0.05)。并发症发生率:4周拔管组尿路感染(c2=6.71, P=0.015), 膀胱刺激症(c2=9.66, P=0.004)发生率高于1周拔管组, 差异有统计学意义(P< 0.05), 1周拔管组和4周拔管组腰痛(c2=0.057, P=1.000), 血尿(c2=0.357, P=0.766), 腹痛(c2=0.057, P=1.000), 并发症发生率等方面差异无统计学意义(P> 0.05), 1周拔管组和4周拔管组患者结石清除率比较差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者并发症及结石清除率情况比较
3 讨论

随着微创技术新的发展, 新一代输尿管软镜技术处理肾结石起得了良好的疗效, 显著降低肾结石手术并发症发生率[4, 5]。输尿管镜碎石术后常规留置双J 管, 但双J管留置时间存在争议[6]。尤其是新一代输尿管软镜术后双J管留置时间的研究较少。输尿管软镜处理结石较输尿管硬镜处理结石体积大, 术后双J管留置时间长短对排石率及双J管留置相关并发症发生率的影响有待进一步研究。1967年Zimskid首次报道使用输尿管内引流[6], 1978 年Finney 首次描述了“ 双J管” [7]。 双J管具有支架和内引流作用; 利于残余结石排出, 提高结石清除率; 降低术后输尿管狭窄发生率, 目前双J管已广泛应用于临床尿路手术[4, 5, 7, 8], 但临床上对留置后的相关并发症如:下尿路刺激症、腰腹痛、肉眼血尿、双J管移位等认识不足。泌尿界对尿路手术后双J管留置时间长短甚至是否常规应用双J管也一直存有争议[4, 8, 9]。高子剑等[6]研究留置双J管时间(留置2周和4周)与并发症发生情况的关系, 证实输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管时间2周较安全有效, 在减少并发症发生的同时不影响残石清除及肾功能的恢复。兰卫华等[8]学者报道120 例输尿管镜术后留置输尿管双J管前瞻性研究的研究显示:置管时间3、7、14、28 d, 拔管前并发症发生率分别为0、20.0%、23.3%、50.0%; 其他严重的并发症, 如双J管移位、严重结痂、断裂以及肾盂肾炎等发生率则较低。双J管置管相关并发症较多且发生率较高, 发生率及持续时间与置管时间相关。留置双J管既可起支架和引流作用, 也可引起相关并发症。如何有效利用双J管的支架和引流作用, 又减少或避免留置双J管相关并发症是很有意义的临床问题。有文献报道口服坦索罗辛及托特罗定防治、减少留置双J管并发症发生[11, 12], 近来文献多主张在保持疗效的情况下及早拔除双J管, 以便问题得到根本解决[10, 12]。有文献报道逆行输尿管镜手术后可以不放置双J管[13], 对尿路手术后双J管留置时间长短甚至是否常规应用双J管也一直存有争议[3, 10, 14]。有学者推荐术后4~8周拔管; 也有研究者研究证实在2周以内, 甚至短至术后2~3 d即可拔除[15]。有关这一争议性问题, 迄今尚无有力证据可用以指导临床实践。

输尿管软镜联合钬激光碎石术术中常规应用输尿管硬镜扩张输尿管, 留置导丝后在导丝引导下放置F12输尿管扩张鞘, 在此过程中会导致输尿管黏膜的损伤及输尿管肌层撕裂, 引起炎性水肿。因此我们认为输尿管软镜联合钬激光碎石术后应该常规留置双J管以维持输尿管通畅性, 防止炎症水肿引起输尿管狭窄的发生, 利于碎石排出, 提高排石率。术后两组都出现不同程度的双J管留置的相关并发症, 以尿路感染、膀胱刺激症常见, 且随留置双J管时间延长, 发生率显著升高, 差异有统计学意义(P< 0.05)。两组在拔除双J管后4周及3个月复查尿常规大致正常, 行泌尿系彩超或者CT检查均无结石残留。

多数研究认为输尿管镜术后留置双J管1~2周安全有效[10, 16]。查泽玉[17]的动物实验研究证实输尿管内留置双J管3 d即可达到扩张输尿管的目的, 输尿管内留置双J管10 d后输尿管水肿完全消失, 炎症反应轻微。Clavica等[18]通过动物实验证实留置双J管1周后输尿管被动扩张。有研究证实放置双J管1周能有效控制结石引起的泌尿系统感染[16]。因此本研究选择留置双J管1周及4周进行比较研究, 结果证实留置双J管1周安全有效, 在不影响结石排出的同时可减少并发症的发生率。这一点也可以从基础研究的结果中得到支持:长度不超过2 cm的输尿管损伤, 在有输尿管支架管的情况下, 黏膜在1~2周内即可顺利完全再生和恢复[10]。输尿管软镜术后双J管留置时间长短对排石率没有影响, 已有研究证实留置双J管与不留置双J管对排石率没有明显影响[5, 14]。

综上所述, 本研究通过比较输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管1周及4周的并发症及结石清除率发现, 术后留置双J管时间1周较安全有效, 在减少并发症发生的同时不影响残石清除率。

The authors have declared that no competing interests exist.

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