引用本文
陈苏, 赵纯雄, 陈洪波. 输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并肾盂旁囊肿的疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(5): 306-309.
Chen Su, Zhao Chunxiong, Chen Hongbo. Curative effect of flexible ureteroscope with Holium laser simultaneously in treatment of kidney stones with psilateral peripelvic cyst. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(5): 306-309.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.05.005
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输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并肾盂旁囊肿的疗效分析
陈苏1, 赵纯雄1, 陈洪波1
1湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施
通讯作者:赵纯雄,zcx110@163.com
收稿日期: 2018-04-24
摘要

目的探讨输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并同侧肾盂旁囊肿的安全性和有效性。方法回顾性分析2013年1月~2017年12月收治39例肾结石合并同侧肾盂旁囊肿患者的临床资料。将入选患者分为两组,其中输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并肾盂旁囊肿组(A组)20例,分期行输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石及后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术组(B组)19例。比较两组患者的手术总时间、囊肿复发率、术后并发症发生率、术后住院天数、住院总费用。结果所有手术均顺利完成,A组在手术总时间、术后住院天数方面均明显短于B组,住院总费用方面A组明显少于B组,差异有统计学意义( P<0.05)。两组患者在手术后并发症发生率、囊肿复发率方面差异无统计学意义( P>0.05)。结论输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并同侧肾盂旁囊肿具有微创、安全、有效的优点,远期疗效有待迸一步观察随访。

关键词: 输尿管软镜; 钬激光; 肾结石; 肾盂旁囊肿
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Curative effect of flexible ureteroscope with Holium laser simultaneously in treatment of kidney stones with psilateral peripelvic cyst
Chen Su1, Zhao Chunxiong1, Chen Hongbo1
1Department of Urology, the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefectrue, Enshi 445000, China
Corresponding author: Zhao Chunxiong, zcx110@163.com
Abstract

Objective:To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscope with Holium laser simultaneously in the treatment of kidney stones with psilateral peripelvic cyst.Methods:The clinical data of 39 cases of kidney stones with psilateral peripelvic cyst treated with surgery from Mar. 2011 to Dec. 2015 were analyzed retrospectively. All cases were divided into two groups: group A ( n=20) given flexible ureteroscope with Holium laser simultaneously, and group B ( n=19) given staged treatment by flexible ureteroscope with Holium laser and retroperitoneal laparoscopic unroofing. The operative time, incidence of cyst recurrence, incidence of complications, postoperative hospital days and total hospital costs were compared between two groups.Results:All operations were successfully performed. The operative time and postoperative hospital days in groups A were significantly shorter than those in group B ( P<0.05). Total hospital costs in groups A were significantly less than those in group B ( P<0.05). There were no significant differences in incidence of cyst recurrence and incidence of complications between the two groups ( P>0.05).Conclusions:The simultaneous treatment of flexible ureteroscope with holmium laser for kidney stones with psilateral peripelvic cyst has the advantages of minimal invasion, safety and effectiveness. The long-term curative effect needs further observation.

Keyword: flexible ureteroscope; holium laser; kidney stones; peripelvic cyst

肾结石及肾囊肿均是泌尿外科的常见疾病, 肾结石合并肾囊肿因为传统手术路径不同, 特别是肾盂旁囊肿手术更为复杂, 从而多采取分期手术治疗。这样不但增加了患者肉体上的痛苦, 而且增加了住院时间及医疗费用。我们采用输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并同侧肾盂旁囊肿, 取得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入标准:①术前行CTU明确诊断为肾结石合并同侧肾盂旁囊肿, 且肾结石≤ 2 cm同时肾盂旁囊肿≥ 4 cm; ②肾结石及肾盂旁囊肿位于同一侧肾脏; ③接受首次治疗的患者。

本研究选取2013年1月~2017年12月在我院接受手术治疗的肾结石合并同侧肾盂旁囊肿患者的临床资料进行回顾性分析, 其中39例患者符合以上纳入标准。按照所接受手术方式的不同分为A、B两组, 其中A组行输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并肾盂旁囊肿, B组分期行输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石及后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术。

A组20例患者, 其中男11例, 女9例, 平均年龄(53.4± 5.8)岁。左侧8例, 右侧12例, 结石长径平均(1.73± 0.51)cm, 囊肿平均最大径(5.37± 0.62)cm。B组19例患者, 其中男10例, 女9例, 平均年龄(51.6± 4.5)岁。左侧9例, 右侧10例, 结石长径平均(1.82± 0.47)cm, 囊肿平均最大径(5.41± 0.56)cm。两组术前临床资料比较差异无统计学意义(P> 0.05), 具有可比性。术前常规门诊留置双J管2周, 所有入选患者均无明显手术禁忌证。主要设备:奥林巴斯电子输尿管软镜, 科医人钬激光200 μ m光纤。

1.2 手术方法

A组:患者采用全身麻醉, 取截石位, 取出预置双J管后用输尿管硬镜进镜扩张、探查输尿管并留置斑马导丝, 在斑马导丝引导下置入传输鞘。使用输尿管软镜于肾集合系统探查到目标结石后将结石击碎至3 mm以下碎块。仔细检查无明显残余结石后, 寻找并确认肾盂旁囊肿邻近集合系统囊壁(镜下见到稍凸向肾盂的淡蓝色或半透明、血管纹理减少的菲薄组织即为肾盂旁囊肿囊壁的位置, 必要时借助超声定位确认位置(图1, 图2)。插入200 μ m钬激光(美国科医人公司)光纤切开囊壁(图3), 钬激光切开功率为0.8~1.0 J/20~25 Hz, 使囊肿与集合系统相通, 切开直径均至少1 cm。将双J管近心端置于囊肿囊腔内, 术后留置双J管2个月左右。

图1 镜下见淡蓝色半透明、血管纹理减少的菲薄肾盂旁囊肿囊壁

图2 术中超声现示肾结石及肾盂旁囊肿

图3 钬激光切开肾盂旁囊肿囊壁

B组:输尿管软镜治疗肾结石手术方法同A组, 双J管近心端置于肾盂内, 术后留置双J管2个月左右。根据患者情况, 于术后2~4周择期行后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术:患者取健侧卧位, 垫高腰部。三孔法建立腹膜后腔隙, 切开肾周筋膜并分离肾周脂肪显露肾脏, 游离肾脏表面显露突出肾脏表面紫蓝色囊肿。超声刀切开囊壁并吸净囊液, 距肾实质0.5 cm切除囊壁, 囊壁内填塞脂肪, 于肾周囊腔附近置引流管结束手术。

1.3 观察指标

分别记录两组手术时间、术后并发症发生情况、随访囊肿复发率、术后住院天数、住院总费用。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析, 计量资料数据用 x̅± s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料以率表示, 组间比较采用卡方检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组在手术总时间、术后住院天数方面均明显短于B组, 住院总费用方面A组明显少于B组, 差异有统计学意义(P< 0.05)。A组术后有2例患者出现发热, 行抗感染治疗后体温均降至正常。B组患者术后1例出现发热, 1例出现腹胀, 经抗感染及对症等治疗后均恢复正常。所有患者术后均无明显大量出血、输尿管穿孔、漏尿、尿外渗等严重并发症出现。随访6~42个月, 同侧肾结石均完全清除, 且随访期间结石均无复发, 两组患者各有1例患者囊肿复发。两组患者在手术后并发症发生率、囊肿复发率方面差异无统计学意义(P> 0.05)(表1)。

表1 两种手术方式术中及术后资料比较
3 讨论

近年来随着腔镜技术在泌尿外科领域的不断发展, 输尿管软镜技术因其安全、微创、有效的特点, 在上尿路疾病的诊治中发挥着日益重要的作

用[1, 2]。输尿管软镜对在治疗≤ 2 cm肾结石方面有很好的疗效, 与经皮肾镜碎石术结石清除率相仿, 而且手术风险更低[3]。国内高小峰等[4]报道输尿管软镜治疗直径≤ 1 cm和直径1~2 cm肾结石结石清除率分别为99.0%和92.5%。Hussain 等[5]报道输尿管软镜治疗直径≤ 2 cm肾结石, 其单次碎石成功率甚至可高达96.5%。

目前尚无统一治疗肾囊肿的手术标准[6], 一般认为> 4 cm的单纯性肾囊肿需积极采取手术治疗[7], 近年来腹腔镜下肾囊肿去顶术逐步替代了开放手术方式成为治疗单纯性肾囊肿的首选方法[8]。但肾盂旁囊肿位于肾实质深面, 邻近集合系统, 且肾盂旁囊肿与肾蒂关系密切, 这些特点都增加了其手术难度, 从而导致病变复发、出血、漏尿、肠道损伤这些并发症发生的可能性增加[9, 10]。输尿管软镜手术通过人体泌尿系统自然腔道逆行进入肾脏集合系统, 可直接抵达或接近肾盂旁囊肿表面处理囊壁[11]。国内已有多家单位将输尿管软镜技术应用于治疗肾盂旁囊肿, 并证实安全有效[12, 13, 14]。

以往对于同侧肾结石合并超过4 cm的肾盂旁囊肿多采用分期手术治疗, 这不但延长了患者手术总时间而增加手术及麻醉风险, 而且会因分期手术导致住院时间及诊疗费用相应增加。我们采取输尿管软镜一期治疗同侧肾结石合并同侧肾盂旁囊肿, 取得了理想的疗效。所有患者术后均无大量出血、输尿管穿孔、漏尿、尿外渗等严重并发症发生, 手术总时间、术后住院天数、住院总费用方面输尿管软镜联合钬激光同期治疗组明显少于分期手术组, 在所有患者同侧肾结石均完全清除, 且随访期间结石及囊肿无复发。

在输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并同侧肾盂旁囊肿方面, 我们总结了如下经验:①严格掌握手术指征, 即肾结石≤ 2 cm同时肾盂旁囊肿≥ 4 cm, 避免结石过大以及处理无手术指征肾盂旁囊肿而降低结石清除率及增加手术时间, 并可能导致感染、出血等并发症发生概率增加。②注意仔细辨认肾盂旁囊肿邻近肾盂囊壁。镜下见到稍凸向肾盂的淡蓝色或半透明、血管纹理减少的菲薄组织即为肾盂旁囊肿囊壁的位置。加大水压冲击以及直接触动肾囊肿囊壁相对肾盂黏膜更有弹性, 典型的菲薄肾囊肿囊壁甚至会有明显的波动感。因碎石常常导致肾盂内尿液浑浊, 而且碎石时出血会不同程度影响视野清晰度, 从而导致囊肿壁位置辨别不清, 所以在碎石前应先观察辨认确定囊肿壁位置, 必要时实用超声辅助定位避免盲目切开。③切开囊壁时要注意血管纹理走行方向, 尽量从最薄弱处切开, 以避免损伤肾血管造成大出血。如囊壁较厚, 术中肉眼辨认囊壁特征不典型, 可借助超声定位切开囊壁, 避免损伤大血管而引发大出血[15]。④切开囊壁要从最薄弱处为中心向外周弧形蚕食状切开, 在不损伤血管的前提下开窗范围尽可能大; 靠近肾门的囊肿, 切开囊壁方向要避免向内而损伤肾蒂血管。⑤术毕留置双J管时将近端置入切开的囊腔, 可更有效的引流囊腔, 减少复发。

综上所述, 输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾结石合并同侧肾盂旁囊肿具有微创、安全、有效的优点, 而且同期手术治疗可大幅缩短住院时间, 降低患者治疗费用。但是囊肿囊腔开放后与集合系统相通, 囊壁黏膜是否会因长期与尿液直接接触而导致炎性改变、增生、甚至恶变等情况, 目前尚有待长期大样本的研究进一步随访论证。

The authors have declared that no competing interests exist.

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