引用本文
毛飞, 刘修恒, 周本正, 翁小东, 张大虎. 标准通道与微通道经皮肾镜在治疗上尿路结石中的选择[J]. 微创泌尿外科杂志, 2018,7(5): 302-305.
Mao Fei, Liu Xiuheng, Zhou Benzheng, Weng Xiaodong, Zhang Dahu. The selection of standard channel and microchannel percutaneous nephroscope in the treatment of urinary calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2018,7(5): 302-305.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2018.05.004
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标准通道与微通道经皮肾镜在治疗上尿路结石中的选择
毛飞1, 刘修恒1, 周本正2, 翁小东1, 张大虎2
1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉
2湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院泌尿外科
通讯作者:刘修恒,zbz19830125@126.com
收稿日期: 2018-04-11
摘要

目的通过标准通过与微通道经皮肾镜治疗上尿路结石的效果的比较,指导临床通道的选择。方法选择2016年1月~2017年1月行上尿路结石PCNL术的患者,其中标准通道PCNL(sPCNL)47例,微通道PCNL(mPCNL)31例。比较二组的手术碎石取石时间,术前与术后血红蛋白下降值,住院时间,术前与出院时血肌酐清除率变化值,一期无石率,术后全血白细胞计数异常(>10×109个/L)率,术后发热发生率,其他并发症(包括临近脏器损伤、输血、肾脏高选择性DSA、尿源性脓毒血症)发生率等指标。结果sPCNL组的手术碎石时间(20.2±6.6)min,相比mPCNL组的碎石时间(24.5±7.6)min要略短, P=0.012。术前术后Hb下降值,sPCNL组Hb下降值为(10.5±5.2)g/L,mPCNL组Hb下降值为(11.0±5.3)g/L,二者之间无显著差异, P=0.18。术后全血白细胞异常率,前者为36.2%要低于后者的61.3%, P=0.029。住院天数,术前与出院前肌酐变化值,一期无石率,术后发热发生率等均差异无统计学意义。结论在治疗>2 cm的上尿路结石中,sPCNL与mPCNL相比,碎石时间更短,术后全血白细胞计数异常率更低。 在手术出血、住院时间、肌酐清除率变化、术后发热发生率、其他并发症发生率等方面无显著差别。

关键词: 经皮肾镜; 标准通道; 微通道
中图分类号:R691.4 文献标志码:A
The selection of standard channel and microchannel percutaneous nephroscope in the treatment of urinary calculi
Mao Fei1, Liu Xiuheng1, Zhou Benzheng2, Weng Xiaodong1, Zhang Dahu2
1Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China
2Department of Urology, Xiangyang No. 1 Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine
Corresponding author: Liu Xiuheng, zbz19830125@126.com
Abstract

Objective:To compare microchannel percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with standard percutaneous nephrolithotomy (sPCNL) for the treatment of the urinary calculi and guide the selection.Methods:The patients with urinary stones who underwent a PCNL surgery in our hospital from January 2016 to January 2017 were chosen. Among them, the number of patients who had a sPCNL surgery and mPCNL was 47 and 31 respectively. The time of lithotripsy, the decrease of hemoglobin in preoperative and postoperative period, the time of hospitalization, the change of creatinine clearance before and after the surgery, the stone clearance rate at the first stage, abnormalities on WBC (>10×109/L) after the surgery, incidence of postoperative fever, and the incidence of other complications (including adjacent organ damage, blood transfusion, kidney high selective DSA, urinary pyemia) were compared between the two groups.Results:The operative time in sPCNL group (20.2±6.6 min) was shorter than that in mPCNL group (24.5±7.6 min, P<0.05). The decline of the Hb in sPCNL group (10.5±5.2 g/L) was more than that in the mPCNL group (11.0±5.3 g/L, P>0.05). The abnormal rate of WBC in sPCNL group (36.2%) was lower than that in the mPCNL group (61.3%, P<0.05). The time of hospitalization, the change of creatinine clearance, the stone clearance rate at the first stage, and postoperative fever incidence had no statistically significant difference between two groups.Conclusions:The time of lithotripsy by sPCNL in the treatment of upper urinary calculi (>2 cm), is shorter than that of mPCNL, and the abnormal rate of WBC after operation is lower in sPCNL group. There are no significant differences in surgical bleeding, the time of hospitalization, changes in creatinine clearance rate, postoperative fever incidence, and other complications between sPCNL and mPCNL.

Keyword: percutaneous nephrolithotomy; standard percutaneous nephrolithotomy; microchannel percutaneous nephrolithotomy

尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一。在我国泌尿系结石的发病率为1%~5%, 南方地区甚至高达5%~10%[1]。随着技术的不断发展, 碎石技术也不断丰富。其中, PCNL是治疗上尿路> 2 cm结石的有效手段。随着PCNL的广泛开展, 肾脏大出血和感染等并发症也越来越受学者们关注。微通道PCNL(micro PCNL, mPCNL)在标准通道PCNL(sPCNL)基础上开发出来, 试图通过减小经皮肾镜通道的孔径, 从而减少肾脏出血等并发症的发生[2]。但是, 孔径的减小容易造成肾盂内灌注压升高和手术时间的延长, 从而增加PCNL术中感染的风险。PCNL手术通道的选择, 仍存一定的争议[3, 4, 5, 6]。我们回顾性分析2016年1月~2017年1月在襄阳市第一人民医院泌尿外科行上尿路结石PCNL术的78名患者资料, 以探讨mPCNL的有效性与安全性。

1 资料与方法
1.1 临床资料

收集2016年1月1日~2017年1月1日我院收治的上尿路结石的患者资料, 纳入标准:①经CT或超声, IVU等影像学手段确诊为上尿路结石(包括单纯性结石和铸型结石), 且手术侧结石最大径≥ 2 cm, 符合sPCNL和mPCNL的手术适应证。②所有纳入手术的患者均签署了知情同意书, 并同意接受该研究的手术方案。③患者在术前均无发热, 全血白细胞异常等情况。④无明显手术禁忌证。排除标准:①手术侧肾脏多发结石或结石< 2 cm。②患有严重的心脑血管疾病、糖尿病、凝血异常、严重肝肾损伤等不适宜手术的禁忌证。③所有患者均行单侧手术碎石, 对于需行双侧手术的患者, 不纳入本研究。④未签署知情同意书。共有78患者符合研究标准并纳入研究资料, 其中sPCNL组47例, mPCNL组31例。其中, sPCNL组中有铸型结石6例, mPCNL中有铸型结石3例。两组患者性别、年龄、体重指数BMI、结石大小等资料差异无统计学意义(P> 0.05), 详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较
1.2 手术方法

全麻下, 患者采取截石位, 逆行置入F5输尿管导管。再将患者取俯卧位, 于彩超下定位结石, 通过输尿管导管滴入生理盐水, 造成积水肾盂, 辅助穿刺。选取腋后线和肩胛线之间, 12肋下进行穿刺。见尿液流出后, 置入安全导丝, 随后用筋膜扩张器扩张(HAWK N5530)。mPCNL, 从F8逐渐扩张至F16/18, sPCNL则逐级扩张至F24。通道建立后, 直视下进入肾镜(HAWK Y6270和N5482 ), 予以钬激光、气压弹道联合碎石。碎石结束后, 予以彩超探寻可能遗漏的残石, 并争取一次性清除。检查无明显残石(< 4 mm), 予以留置双J管, 使用F14肾造瘘管引流。肾造瘘管视病情于术后4 d左右拔除, 双J管无明显禁忌证于术后4周左右拔除。

1.3 观察指标

观察患者的碎石取石时间、血红蛋白下降值、住院时间、肌酐清除率变化值、术后白细胞异常率、一期无石率、术后发热率、其他并发症(包括脓毒血症, 高选择性DSA, 腹膜后血肿, 脏器损伤等)发生率。

1.4 统计学方法

数据处理采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析, 计量资料采用 x̅± s表示, 两组之间的比较采用 t 检验。计数资料用频数和百分率(%)表示, 组间比较采用χ 2检验。以 P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

mPCNL(本研究主要采用F16~18通道)和sPCNL(主要采用F20~24)两种通道的比较。sPCNL碎石取石的时间为(20.2± 6.6)min, 明显短于mPCNL的(24.5± 7.6)min, 差异有统计学意义(t=2.684, P=0.012< 0.05)。术中血红蛋白下降值, sPCNL为(10.5± 5.2)g/L, mPCNL为(11.0± 5.3)g/L, 二者之间差异无统计学意义(t=1.372, P=0.18> 0.05)。住院天数, 前者为(8.2± 1.4)d, 后者为(8.8± 1.6)d, 二者之间差异无统计学意义(t=1.711, P=0.097> 0.05)。术前与出院时肌酐清除率变化值两组分别为(34.4± 28.2)μ mol/L、(32.9± 21.6)μ mol/L, 二组之间差异无统计学意义(χ 2=0.779, P=0.442> 0.05)。术后白细胞异常率sPCNL为36.17%(17/47), mPCNL为61.29%(19/31), 前者显著低于后者, 差异有统计学意义(χ 2=4.743, P=0.029< 0.05)。sPCNL的一期无石率为80.85%(38/47), mPCNL的一期无石率为74.19%, 二者之间差异无统计学意义(χ 2=0.486, P=0.486> 0.05)。术后发热发生率, sPCNL为14.89%, mPCNL为19.03%, 二者之间差异无统计学意义(χ 2=2.290, P=0.13> 0.05)。两组均无脓毒血症、高选择性DSA、腹膜后血肿、脏器损伤等并发症发生, 所有患者术中术后均未输血。

3 讨论

在处理上尿路结石时, 根据结石大小常采取不同的处理方法。PCNL术是目前治疗≥ 2 cm上尿路结石(包括铸型结石)最常用、也最高效的碎石取石手段[7, 8]。对于10~20 mm的肾下级结石, 在超声波碎石有禁忌证或碎石不理想时, PCNL也作为推荐方案[9]。

PCNL起初是用大约F30通道来进行肾镜碎石的操作, 存在肾脏大出血的风险。随着人们对PCNL的认识不断提高, 以及腔镜技术的不断发展, 开始出现sPCNL和mPCNL两种手术方式, 出血风险逐渐降低。尽管在理论上, mPCNL通道比sPCNL直径更小, 能进一步减少对肾脏的机械损伤, 降低出血风险[10, 11]。但有学者研究表明, 二者术中出血量并无差异[12, 13, 14]。PCNL技术的另一严重并发症为感染。陈斌[15]认为, PCNL术引起尿源性脓毒血症的原因有:①结石相关因素(包括感染性结石、复杂性结石、结石引起梗阻积水); ②肾盂灌注压≥ 3.99 kPa(30 mm Hg), 且持续时间> 50 s。③手术时间。以往认为sPCNL术后发热发生率要低于mPCNL组, 可能与mPCNL组中更高的肾盂内灌注压相关。但有学者研究显示, 发热发生率在二者之间并无显著差异[13]。王志勇等[16]对156例患者行sPCNL术, 各组肾盂内平均压力均 < 3.99 kPa(30 mm Hg), 瞬间最高压力也仅为8.91 kPa(67 mm Hg), 且持续时间较短。而mPCNL术中患者肾盂内灌注压常> 3.99 kPa(30 mm Hg)泵速在300.90 ml/min, 平均肾内压可达25.40 kPa(191 mm Hg)[17]。Cheng等[18]的一项研究显示, 在处理上尿路结石的过程中, mPCNL组平均肾盂内压为(3.40± 0.70)kPa[(25.6± 5.3)mm Hg], 而sPCNL组为(1.84± 0.54)kPa[(13.8± 4.1)mm Hg]。很显然sPCNL术中肾内灌注压更小, 更安全可靠。其原因可能是mPCNL通道尺寸减小, 干扰引流的通畅, 使结石碎片更易堵住通道造成回流障碍, 导致肾盂内压升高, 细菌毒素等更易通过肾脏进入血液循环系统。另外, 通道越小, 意味着只有将结石打得更细小, 才能将碎石吸出或钳出, 从而延长了碎石时间, 降低了碎石效率。

本研究发现相比mPCNL通道, sPCNL并没有增加其对肾脏的近期损伤。从术后Hb变化来看, sPCNL也并没有增加其肾脏出血的风险。以上说明, 通道尺寸的大小, 并不是造成肾脏损伤与手术出血的原因, 可能与其他因素(如穿刺路径和术中黏膜损伤等)联系更加紧密。sPCNL通道尺寸更大, 更易吸出或钳出碎片, 这样大大提高了碎石效率, 缩短了碎石取石时间。因此, 在患者耐受手术时间相同情况下, sPCNL可能取出更多的结石。Cheng等[18]的研究结果表明, 在单发结石时, 在一期手术后残石率方面, mPCNL与sPCNL并无显著性差异, 但在处理复杂多发结石时, 前者残石率显著大于后者。由于sPCNL相对于mPCNL, 通道更大, 引流更加通畅, 手术时间更短, 可能造成术后高热发生率及血白细胞计数异常率低。脓毒血症、高选择性DSA、腹膜后血肿、脏器损伤等并发症的发生率, 在两组之间并无显著差异, 也可能与样本统计量较少相关。mPCNL和sPCNL术各有优势, 相互补充。因此在碎石过程中, 需要从更多的角度, 更多中心对比研究才能寻找二者之间的差异, 结合具体情况选择更合理有效的PCNL方案。

The authors have declared that no competing interests exist.

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