19例(90.4%)均经腹腔镜顺利完成手术, 被切除的嗜铬细胞瘤最大直径14.5 cm(图1), 2例(9.5%)因与肝脏、下腔静脉粘连而改开放手术, 均为右侧, 1例最大径7 cm, 与下腔静脉粘连, 另1例最大径10 cm, 与肝脏、下腔静脉粘连, 均切除部分腔静脉壁。19例手术时间115~230 min, 平均(160.7± 33.2)min, 建立气腹时7例收缩压升高但不超过160 mm Hg, 2例160~180 mm Hg, 给予降压药物后即降至140 mm Hg以下。术中最高收缩压168~238 mm Hg, 平均(195.6± 20.8) mm Hg; 术中最低收缩压68~112 mm Hg(89.1± 11.1)mm Hg。术中最快心率107~169次/min, 平均(123.3± 14.4)次/min。术中最慢心率78~103次/min, 平均(92.2± 10.6)次/min。腹腔镜手术的出血量为70~360 ml, 平均(124.1± 71.5)ml。改开放手术2例, 手术时间分别为260和300 min, 出血量分别为800和1 000 ml, 给予输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。术后住院时间7~10 d, 平均(8.2± 0.9) d。肠道功能恢复时间1~3 d。α 受体阻断剂准备前平均收缩压为(172.7± 21.5)mm Hg, 术后为(145.2± 13.7)mm Hg, 准备前平均舒张压为(107.7± 11.4)mm Hg, 术后为(88.1± 9.4)mm Hg, 术前血去甲肾上腺素为(1.64± 0.73)μ g/L, 术后为(0.34± 0.21)μ g/L, 术前肾上腺素为(0.27± 0.24)μ g/L, 术后为(0.10± 0.06)μ g/L, 均差异有统计学意义(表1), 显示术后血儿茶酚胺及血压水平均较术前显著下降。随访6~30个月, 1例改开放手术者于术后8个月行彩超和CT检查, 在腹腔、盆腔发现多发肿瘤, 考虑为恶性嗜铬细胞瘤, 自行转外院治疗, 于术后13个月死亡。余未见肿瘤复发。

图1

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	图1 手术示意图 PC:嗜铬细胞瘤 K:肾脏 CV:中央静脉。 A:左肾上腺嗜铬细胞瘤; B:分离肿瘤与肾脏交界处; C:先行分离结扎中央静脉; D:切除的肿瘤标本。

表1

表1

表1 患者手术前后平均血压与血儿茶酚胺比较 α -R阻断剂使用前 手术前 手术后 F或t值 P值 收缩压/mm Hg 172.7± 21.5 123.5± 10.3 145.2± 13.7 F=45.5 < 0.01 舒张压/mm Hg 107.7± 11.4 87.1± 7.6 88.1± 9.4 F=27.6 < 0.01 去甲肾上腺素/(μ g· L-1) 1.64± 0.73 - 0.34± 0.21 t=7.82 < 0.01 肾上腺素/(μ g· L-1) 0.27± 0.24 - 0.10± 0.06 t=3.23 < 0.01

表1 患者手术前后平均血压与血儿茶酚胺比较

腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术已经成为治疗肾上腺良性肿瘤的金标准, 不论是经腹腔途径还是经腹膜后途径, 对位置深在的肾上腺组织的解剖暴露以及减少手术创伤方面均有开放手术难以比拟的优点。巨大的肾上腺肿瘤是否采用腹腔镜手术既往有不同意见, 近年来随着腹腔镜技术的进步, 已倾向于采用微创手术治疗, 即便是恶性进展性嗜铬细胞瘤, 肿瘤大部分切除也可提高患者的预后及生活质量^[2]。关于巨大肿瘤的概念目前尚无统一意见, 根据CUA指南及国内学者意见, 一般认为 > 6 cm可以称为巨大肾上腺肿瘤^[3]。对于肾上腺嗜铬细胞瘤, 因具有分泌儿茶酚胺的功能, 围手术期的血流动力学的急剧改变带来的危险性, 以及分离此类肿瘤的腹腔镜手术技术上的复杂性, 是否采用腹腔镜术式治疗大体积嗜铬细胞瘤仍有争议^{[4, 5]}。

腹腔镜手术时CO₂ 气腹会引起儿茶酚胺分泌增加, 导致发生心血管事件的危险性要高于开放嗜铬细胞瘤切除术。腹腔镜手术通常需要在腹膜腔或后腹腔建立1.330~1.995 kPa(10~15 mm Hg)的CO₂ 气腹, 由于腹内压的升高和高碳酸血症, 使静脉回流减少, 外周血管阻力增加。通常大多数患者对于这种变化耐受性良好, 但嗜铬细胞瘤患者可能出现血浆儿茶酚胺水平显著升高。Flá vio Rocha等^[4]报道在建立CO₂气腹过程中, 嗜铬细胞瘤患者血儿茶酚胺水平升高约 10 倍, 约50%的患者出现高血压发作。Dickson等^[6]认为腹腔、后腹腔内压力升高会导致儿茶酚胺和血管加压素的释放增加, 高碳酸血症增加了交感神经的活性, 以及气腹压力对肿瘤的压迫作用, 导致儿茶酚胺的过度释放。考虑到上述原因, 多个报道建议将气腹压力控制在1.064~1.596 kPa(8~12 mm Hg)^{[7, 8]}, 此压力区间能够有效减少儿茶酚胺的释放和血流动力学的波动^[9], 我们采用较低压力1.330~1.596 kPa(10~12 mm Hg)建立气腹, 显示对于体积巨大的嗜铬细胞瘤, 该压力下血压波动不大, 易于控制。

导致嗜铬细胞瘤术中血流动力学发生急剧变化的最主要因素是分离肿瘤时对瘤体的挤压。传统观点认为, 嗜铬细胞瘤血供丰富, 靠近甚至与周围大血管粘连, 解剖关系复杂, 特别是体积巨大的嗜铬细胞瘤, 不仅腹腔镜手术的操作难度大, 手术操作时不可避免的会碰触肿瘤, 使循环中儿茶酚胺水平增加, 血压升高、心动过速、循环不稳定事件的发生率也随之增加。但Ferná ndez-Cruz等^[10]比较了腹腔镜及开放手术切除嗜铬细胞瘤, 研究显示, 在分离肿瘤时, 腹腔镜组血儿茶酚胺水平增加17.4倍, 而开放组增加34.2 倍, 差异有统计学意义。开放组术中血流动力学不稳定、心动过速、高血压危象、低血压发生率均高于腹腔镜组, 但差异无显著性。多项比较研究发现开放手术与腹腔镜手术, 二者术中血流动力学不稳定事件的发生率以及血管活性药物使用情况, 术中血压波动幅度等均无明显差别, 认为由于腹腔镜下解剖清晰, 操作较精细轻巧, 反而有利于减少对肿瘤的刺激和儿茶酚胺的释放, 而且术前充分扩容, 使用 α 受体阻滞剂, 以及麻醉师对于嗜铬细胞瘤术中血压变化的预判从而及时调整血管活性药物及输液速度, 使术中血压剧烈波动的发生率并不高^{[11, 12]}。研究显示腹腔镜术后复发率及转移率与开放手术相比不会明显升高, 腹腔镜手术与开放手术治疗效果相当^[13]。所以腹腔镜手术切除< 6 cm的嗜铬细胞瘤已逐渐成为常规治疗选择。

对于超过6 cm的嗜铬细胞瘤, 腹腔镜手术仍有争议, 由于手术技术的复杂性, 一度列为禁区。但随着经验的提升和技术的进步, 近年来的研究对传统观点提出了挑战^{[14, 15]}, Hobart等^[16]对比了开放及腹腔镜手术切除≥ 5 cm的嗜铬细胞瘤的经验后, 认为肿瘤大小并不是限制腹腔镜手术的指标。李汉忠等^[17]2010年报道了腹腔镜切除直径16 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤。本组21例嗜铬细胞瘤均超过6 cm, 19例完全在腹腔镜下切除, 肿瘤最大径达到了14.5 cm, 均证明了腹腔镜切除巨大嗜铬细胞瘤的可行性。

腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术采取何种径路更合适, 目前也存在诸多争议。国内多采用经后腹腔途径, 国外则大多采用经腹腔途径, 此入路的优点是操作空间相对较大, 解剖标志清楚, 能较早控制肾上腺中央静脉, 缺点是肾上腺位置较深, 可能干扰腹内器官, 术后胃肠道功能恢复慢, 可能出现肠粘连等。Mysliwiec等^[18]认为需要根据影像诊断结果选择手术方式, 由于后腹腔的手术空间较小, 适用于< 7 cm 的肿瘤切除, 而> 7 cm 的肿瘤应采用经腹腔途径。王浩等^[14]认为后腹腔入路损伤小, 容易控制出血, 术后患者恢复更快, 适用于6~10 cm的肿瘤; > 10 cm的肿瘤应综合考虑后选择手术方式。对于体积较大的肿瘤多数研究建议采用经腹腔途径^[15]。目前还没有一项关于肿瘤大小对于选择术式影响的随机对照研究报道。尽管经后腹腔途径腹腔镜手术可以成功切除 > 7 cm的肾上腺肿瘤, 但Wang等^[19]报道后腹腔镜处理9 cm以上的肿瘤仍具有很大的挑战性, 术中出血量及术后并发症均明显增多。由于腹腔镜手术操作空间有限, 处理巨大肿瘤有一定难度, 增加了大出血、周围脏器损伤等显著并发症的风险^{[3, 20]}。我们认为经腹腔途径解剖标志清晰, 中央静脉位置浅表, 易于早期分离离断, 同时操作空间大, 可以钳夹周围组织推动肿瘤, 术后肠道恢复时间短; 而腹膜后腔隙狭小, 在此空间分离巨大的肿瘤, 将不可避免的反复推挤瘤体, 而且中央静脉位置深在, 只有在分离大部分瘤体后才能显露。因此, 对于超过6 cm的大体积嗜铬细胞瘤, 采用经腹腔途径有明显优势, 有利于提高术中血流动力学的稳定性及降低手术难度。

对于巨大的嗜铬细胞瘤, 术前影像学检查是判断能否采用腹腔镜手术的关键, 张旭等^[21]认为, 术前影像学检查肿瘤有完整包膜且与周围组织无明显粘连的, 特别是与大血管界限清晰的, 可以考虑行腹腔镜手术, 在处理与大血管粘连的嗜铬细胞瘤时, 包膜外剥离往往比较困难, 采用保留部分包膜肿瘤切除法, 可以避免损伤大血管。我们认为对于大体积的嗜铬细胞瘤, 由于容积推移效应, 通过术前影像学判断是否与大血管和周围器官粘连往往有困难, 而且这类肿瘤存在恶性的可能性, 保留包膜容易导致复发。是否采用开放手术要根据术中探查情况来决定, 如果粘连严重, 分离困难, 或术中损伤大血管出血, 视野不清晰, 或由于解剖上分离困难, 均不宜勉强分离而应及时改开放手术。本组2例术中发现与下腔静脉及肝脏粘连分离困难而改行开放手术, 我们的经验, 右侧巨大嗜铬细胞瘤往往推移下腔静脉, 或延伸至下腔静脉的后方, 右侧中央静脉位置较高, 发生血管损伤的可能性要高于左侧, 所以特别对于右侧嗜铬细胞瘤, 一旦手术有困难, 应立即改为开放手术而不应犹豫或勉强分离, 必要时可以切除部分下腔静脉壁或请血管外科行人造血管替换术。

综上所述, 我们认为, 对于直径> 6 cm的巨大肾上腺嗜铬细胞瘤, 经腹腹腔镜下切除具有可行性, 但其手术难度较大, 技术要求高, 需要根据术者操作技术的熟练程度, 瘤体的位置、深浅及与周围大血管的关系慎重选择。