总共纳入165份膀胱镜检记录进行分析, 包括51例(82例次)的NBI膀胱软镜检查, 46例(83例次)的WLI膀胱硬镜检查, 所有镜检均由主治以上职称的泌尿外科医生施行。

NBI软镜组患者与WLI硬镜组患者的基本资料及手术病理结果比较见表1, NBI软镜组患者的年龄、性别、病变多发性与WLI硬镜组均有显著性差异。

表1

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表1 两组患者基本资料比较 项目 NBI软镜组 WLI硬镜组 P 值 例数 51 46 - 男性占比/%(n) 0.86(44) 0.65(30) 0.03 年龄/岁 65± 14 58± 14 0.000 7 病理高级别/例 16 16 0.94 原位癌/例 1 0 - 多发病灶/例 22 7 0.005

表1 两组患者基本资料比较

NBI软镜组与WLI硬镜组复查镜检的比较见表2, 两组患者的镜检复查时间(按术后第n月计算)由于呈偏态分布, 采用median(q15, q75)表示。两组患者复查时间没有显著性差异, NBI软镜组复查时间中位数为术后13个月, WLI硬镜组为11个月。NBI软镜组共进行了13例次活检, 活检部位三角区1例次、顶壁3例次、前壁5例次、侧壁4例次。WLI硬镜组共进行了4例次活检, 活检部位三角区1例次、顶壁2例次、侧壁1例次。NBI软镜组的活检例次要明显多于WLI硬镜组, 而且NBI软镜组在前壁发现可疑病变的例数明显多于WLI硬镜组。但两组病理复发的例次没有显著性差异, NBI软镜组为5例次, WLI硬镜组为3例次。NBI软镜组复发率为7.8%, 镜检假阳性率为10.4%。WLI硬镜组复发率为6.5%, 镜检假阳性率为1.2%。

表2

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表2 两组镜检结果比较 项目 NBI软镜 WLI硬镜 P 值 镜检总例次 82 83 - 复查时间/月 13(7, 26) 11(6, 25) 0.33 活检例次 13 4 0.04 病理复发例次 5 3 0.7

表2 两组镜检结果比较

相较于传统的膀胱硬镜, 膀胱软镜具有可视角度大、患者痛苦小的优点。 膀胱软镜于上世纪80年代应用于临床。早期的纤维软镜成像质量差、视野狭窄、价格昂贵, 并未受到临床医生的欢迎。随着电子软镜的推出, 成像质量及视野得到了很大改善^[1]。由于膀胱软镜镜头可弯曲, 没有检查死角^[2], 能够观察到传统70° 硬镜难以发现的位于膀胱前壁接近颈部的病变。 本研究中, 软镜检查发现异常的13例次中有5例次位于前壁, 而硬镜检查没有发现位于前壁的病变, 这进一步证明了软镜的视角优势。同时软镜检查的痛苦显著小于硬镜检查。 近年来多中心随机对照研究表明, 不论男性还是女性, 在局麻下膀胱软镜检查的疼痛显著低于硬镜。男性患者术后尿频、尿道烧灼感更低^{[3, 4, 5]}。 本研究软镜组中男性患者比例高达86%, 也反映了在真实的临床实践中, 医生和男性患者本人更倾向于膀胱软镜检查。

近年来膀胱镜成像技术的改进主要有荧光成像技术和NBI成像技术。 荧光成像技术需要提前将光敏剂灌入膀胱, 受光漂白对诊断时间的限制。 NBI成像技术将白光过滤为蓝光(波长415 nm)和绿光(波长540 nm), 在这个光谱范围的蓝绿光大部分被血红蛋白吸收, 因此仅能穿过组织表层, 增加了黏膜表层毛细血管和黏膜下血管网的可见性, 进而增加了肿瘤组织和周围正常组织的对比, 使得肿瘤组织更容易被发现^{[6, 7]}。 NBI技术简便易行, 更易于在门诊施行。 很多前瞻性研究表明NBI在进行膀胱肿瘤初检方面明显优于传统白光成像, 能够发现更多的微小病灶或原位癌^{[6, 8]}。 还有的前瞻性研究发现NBI能够加强非肌层浸润性膀胱癌复发的发现率^[9]。 由本研究的患者特征比较可以看出, 医生在选择检查方式时受到以上信息的影响, 会产生明显的选择偏倚。在此次回顾性分析中, NBI软镜组男性患者的比例为86%, WLI硬镜组为65%, NBI软镜组患者的年龄中位数比WLI硬镜组大7岁, 两组的性别和年龄均有显著性差异。 而且NBI软镜组多发病灶的病例数明显多于WLI硬镜组。 男性、高龄、多发都是膀胱癌复发的相关因素^{[10, 11]}。 可以看出医生对于膀胱癌术后复发高危患者更倾向于建议NBI软镜检查。

Herr等^[12]认为, NBI技术还存在着两个疑问:①NBI技术是否客观上能够增加膀胱癌病灶的发现率?②NBI技术是否导致了更高的假阳性率, 造成患者进行了不必要的活检? 目前已报道的NBI与WLI进行比较的样本量最大的两项前瞻性研究采用的研究方法相似, 都是同一病例先进行WLI膀胱软镜检查, 再进行NBI膀胱软镜检查^{[8, 9]}。这种研究方法虽然很好的避免了患者和病变的差异性, 但同时也造成了观察者偏倚— — NBI检查多发现的病灶可能是由于医生更仔细地进行了重复检查。因此, 更合理的实验设计应该是将患者随机分为NBI和WLI两组, 两组均仔细地进行两遍检查, 才能有效地消除观察者偏倚。

本研究中, NBI软镜组镜下发现可疑病变进行活检的例次明显多于WLI硬镜组, NBI软镜组检查中约16%进行了活检, WLI硬镜组仅5%。这表明NBI软镜检查对病变的敏感度显著高于WLI硬镜。但是, 在膀胱灌注化疗药物或卡介苗后, 黏膜经常呈现炎性表现, NBI技术并不能有效区分炎性表现与微小肿瘤或原位癌, 由于病变在镜下变得更为明显, 增加了检查医生的疑虑, 进而增加了活检概率, 而这些活检并非都是必要的。本研究中, NBI软镜组13例次活检中确认5例次病理复发, 发生在4例患者复查过程中。其中有1例最初病理为多发、高级别的患者发生了两次复发, 相距1年, 第一次复发位于前壁, 第二次复发位于侧壁, 因此可以排除漏诊。软镜组复发比率为7.8%, 假阳性率为10.4%。WLI硬镜组4例次活检中确认3例次病理复发, 分别发生于不同的患者, 复发比率为6.5%, 假阳性率为1.2%。由此看来, NBI软镜检查的假阳性率较高, 患者接受了不必要的活检。

综上所述, 膀胱软镜技术由于患者痛苦小, 没有视野死角等优势, 替代硬镜是必然趋势。 NBI技术比传统WLI检查敏感度高, 同时假阳性率也较高, 导致患者进行了不必要的活检。NBI技术仍需要进一步的改进, 例如建立评分系统以明确NBI镜检时病理活检的指征。