SWL、URL和FURL三组患者的男女比例、结石直径、结石距UPJ的距离和结石停留时间等指标差异无统计学意义。实施SWL的22例患者中有6例一次成功, 一次成功率为27.3%, 明显低于URL和FURL组(均P< 0.05)。同时, SWL的VAS疼痛评分、并发症发生率和非预期急诊再入院率则较高。在碎石之后, 因结石未能排出, 治疗后因有疼痛并需要止痛治疗患者有9例, 其中6例患者因疼痛和发热急诊住院, 非预期急诊再入院率为27.3%, 显著高于URL的8.5%和FURL的0。

URL在VAS疼痛评分、一次成功率、并发症发生率、非预期急诊再入院率等指标方面均好于SWL。5例患者因输尿管管腔狭窄, 输尿管镜无法到达结石位置, 留置双猪尾管后, 二期通过FURL治愈。5例结石手术中在拦截器置入前即上行入肾, 3例结石嵌顿在输尿管内无法置入拦截器, 直接用钬激光碎石, 但术后复查肾内有直径超过4 mm结石残留。1例虽成功拦截结石并应用钬激光碎石, 但仍有部分较大结石残留在肾内。有较大结石残留的患者(共9例)中, 有4例在拔出双猪尾管后出现疼痛入院, 另有2例2周后平诊入院, 此6例患者中4例行SWL, 2例行FURL治疗痊愈, 其余3例因结石残块位于肾下盏未再处理。

FURL一次性成功率在三种治疗方法中最高, 为95.3%, 非预期再入院率为0, 在三种治疗方法中最低。FURL并发症发生率与URL无显著差别(P> 0.05), 均为Clavien系统分级I类并发症, 且FURL和URL的并发症发生率低于SWL(P< 0.05), FURL的治疗费用则明显高于SWL和URL(P均> 0.05)(表2)。

表2

表2

表2 三组疗效比较 治疗方法 治疗时间 /min 出血量 /ml VAS /分 一次成功率 /% 并发症 发生率/% 住院时间 /d 非预期急诊 再入院率/% 治疗费用 /万元 SWL 45± 17 0 5.1± 3.7 27.3 45.5 0 27.3 0.12 URL 48± 17 2± 0.61) 3.2± 1.31) 76.31) 33.01) 6.2± 1.71) 6.81) 2.8± 0.31) FURL 55± 23 2± 1.11) 3.0± 1.11) 95.31)2) 30.71) 6.9± 2.01) 01)2) 3.5± 0.31)2) 与SWL相比, 1)P< 0.05; 与URL相比, 2)P< 0.05。

表2 三组疗效比较

输尿管结石的大小和位置是制定治疗方案时的重要参考依据。我国2014版《输尿管结石诊断治疗指南》将输尿管结石按直径分为三类, 直径< 0.5 cm的结石、直径0.5~1.0 cm的结石以及直径> 1 cm的结石^[2]。98%直径< 0.5 cm的结石可以自行排出, 而直径> 1 cm时, 自然排出的可能性明显降低^[3]。结石所在的位置与自行排出率明显相关, 即结石位置越高, 自然排出率越低。研究发现, 输尿管下段结石中约70%可以自行排出, 而输尿管上段结石仅约22%可以自行排出^{[2, 4]}。因此, 对于输尿管上段, 特别是直径> 1 cm的结石, 应给予以更加积极的治疗, 而不应等待观察或仅仅给予药物治疗。

SWL是治疗输尿管结石的常用方法, 因其具有简便、费用低、不需要住院等优势, 容易被患者接受, 至今仍是输尿管结石治疗的重要方法之一。在URL、FURL、腹腔镜等技术普及之前, SWL曾是输尿管结石治疗的首选方法^[5]。文献报道当结石直径< 1 cm时, 应用SWL治疗, 结石的清除率可以达到80%~95%^{[6, 7]}。然而, 当结石直径超过1 cm时, SWL的治疗效果不佳。Park等^[8]对442例行SWL治疗的输尿管结石病例进行分析后发现, 如果不考虑结石所在位置和治疗次数, 直径> 1 cm的输尿管结石SWL的总治愈率为42%。孙晓文等^[7]应用SWL治疗直径> 1 cm的输尿管上段结石, 治疗次数1~3次, 最终治愈率为40%。本研究中, 当直径> 1 cm结石位于输尿管上段时, 22例中有6例一次治疗成功(27.3%), 低于URL和FURL的76.3%和95.3%。此6例患者自发现结石至第一次SWL治疗, 时间均在1周以内, 时间超过1周的患者一次SWL均没有成功排石。本组22例行SWL的患者中, 有6例因碎石术后疼痛、发热而急诊住院, 后行FURL治愈, 其急诊再入院率显著高于URL和FURL。因此, 根据我们的经验, 对于单发的、直径> 1 cm的输尿管上段结石, 采用SWL进行治疗应该慎重, 如果选择该治疗方法, 应尽量选择发病时间较短的病例, 且应与患者仔细沟通。

URL是通过人体自然腔道进行操作, 碎石更加确切直接, 是处理输尿管中、下段结石十分有效的方法^[9]。对于输尿管上段结石, URL的效果尚存在争议。金鑫等^[10]应用URL配合拦截器处理36例距离肾盂输尿管交界处0.5~9.0 cm的输尿管结石, 2例结石上行入肾, 2例输尿管镜无法到达结石位置无法碎石, 总成功率为88.9%。本组59例行URL, 其中45例(76.3%)一次性手术成功, 显著高于SWL组, 但低于FURL组。URL组的VAS疼痛评分、并发症发生率和住院时间与FURL组相比差异无统计学意义, 治疗费用显著低于FURL组。本资料中14例未能一次手术成功, 其中5例患者(8.5%)因输尿管镜未能到达结石位置, 5例患者(8.5%)结石直接上行入肾, 4例患者(6.8%)因结石嵌顿时间较长无法置入拦截器, 结石粉碎过程中大块结石随水流上行入肾。我们认为, URL处理直径> 1 cm输尿管上段结石的成功率虽不及FURL, 但不需要提前置管, 费用较低, 如果结合使用拦截器, 也是一种较好的方法。

从一次治疗的成功率来看, 本研究中FURL成功率最高, 达95.3%, 显著高于SWL(27.3%)和URL(76.3%), 并且没有患者出现非预期急诊再入院的情况, 在VAS疼痛评分、并发症发生率等方面优于SWL, 与URL无显著差异, 因此我们认为对于直径> 1 cm单发输尿管上段结石, FURL可以作为首选的治疗方法。FURL的不足之处除了费用较高以外, 通常术前1~2周需要在输尿管内留置双猪尾管。针对这一情况, 近些年开始有学者尝试一期行输尿管软镜碎石, 总成功率为70%~100%, 这种处理方法主要存在软镜输送鞘置入不成功和增加副损伤的问题, 因此是否常规一期手术目前还存在争议^{[11, 12]}。

SWL、URL和FURL对于结石的治疗需要根据具体情况互相补充。有研究表明, 输尿管内留置双猪尾管后行SWL会显著提高碎石和排石效果。对于URL患者术后残留结石, 本资料中有4例在留置双猪尾管的情况下给予SWL治疗, 2周后拔除双猪尾管, 顺利排出结石。本资料中SWL治疗未能成功排石的病例, 我们均采取FURL进行治疗, 其原因有两个方面:①手术成功率高。患者经过一次SWL治疗, 多数已经经历了较长时间的治疗, 迫切需要改善症状, 去除结石, 所以此时治疗的成功率就显得格外重要。如果选择URL, 一旦出现结石上行入肾、输尿管镜不能到达结石位置无法碎石、碎石后较大结石残留等情况而还需要再次手术, 就会对患者产生较大的心理压力, 而FURL具有手术成功率较高的优势。②降低手术风险。SWL失败后再行URL会显著增加手术的风险。王东文等^[13]对SWL失败后行URL的病例进行回顾分析, 发现与未行SWL的患者相比, 前者的手术难度、手术持续时间、术中并发症, 如输尿管穿孔、中转开放等情况均明显增加。因此, 对于SWL失败的病例, 我们没有选择URL, 而是首先在输尿管内留置双猪尾管引流尿液、防止疼痛、减轻感染并保护肾功能, 然后行FURL以确保手术的安全进行。

总之, 对于单发的、直径> 1 cm的输尿管上段结石, 我们认为FURL是和URL都是可以选择的治疗方法, 而SWL因为成功率过低而不应作为首选。同时, 根据患者的具体情况, 三种方法可以相互补充, 以取得最佳的治疗效果。