手术时间130 min, 动脉吻合时间21 min, 静脉吻合时间13 min, 输尿管吻合时间9 min, 供肾热缺血时间2 min, 冷缺血时间253 min。术后第7、30天血肌酐分别为144.5、104.9 μ mol/L。术后第2天进食, 第3天拔除引流管, 第7天拔除尿管, 第11天出院。无围手术期并发症发生。

OKT切口常达16~20 cm, 手术创伤大, 切口并发症发生率高, 这不仅增加了患者痛苦及医疗费用, 又影响了围术期的人、肾存活率^[5]。微创手术代表了现代泌尿外科发展的主流方向, 其中, 机器人微创手术适用于高难度复杂重建手术, 它不仅扩大了泌尿外科微创手术适应证, 同时可以减少患者创伤, 加速康复^[6]。机器人手术系统具备高清放大3D视野、可弯曲机械臂及减震滤颤的效果, 可提高重建手术管腔吻合的精度及速度, 为微创肾移植术的开展提供了极佳的技术平台^{[7, 8]}。RKT的优势不仅包括手术切口短、切口并发症风险低、患者术后疼痛轻、康复快, 更可降低高BMI患者手术难度及风险^{[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]}。在减少患者创伤同时, 术后移植肾功能也得到保证^{[17, 21, 22]}。研究发现, RKT切口可显著缩短切口长度(6.1 cm vs. 15.6 cm、5.11 cm vs. 12.90 cm)^{[9, 22]}, 且切口并发症发生率低(3.6% vs. 28.6%)^{[1, 19]}, 而术后血肌酐、移植肾存活率及eGFR与OKT相比无明显差异^{[9, 13]}。尽管RKT术中气腹可能会压迫移植肾, 减少肾血流^[14], 但对远期移植肾功能并无影响^[19], 术中完成血管吻合后降低气腹压至1.064~1.330 kPa(8~10 mm Hg)可减轻气腹对移植肾的压迫^{[1, 2, 23]}。

RKT属于高难度、高风险泌尿外科手术, 手术细节仍需进一步探索及完善, 初期开展RKT应注意控制风险, 确保移植肾存活, 尽可能避免任何形式的移植肾损伤及围术期并发症。我们认为要点有以下几方面:持续保持移植肾低温、高质量的血管吻合、移植肾的最佳放置部位及严格选择合适的供受者。

术中保持移植肾低温可减少移植肾热缺血时间, 降低缺血再灌注损伤, 保护移植肾功能^[24], 是确保手术成功的关键。RKT术中移植肾低温保护方案最早由Menon等^{[2, 25~27]}提出, 我们参照相关研究^{[9, 11]}做了改良:将移植肾置于填满大量冰屑的自制透明塑料肾袋内, 可以保证在低温状态下吻合血管; 如血管吻合时间过长, 冰屑完全融化, 还可经切口向局部灌注冰屑降低肾周温度。本例手术动静脉吻合时间共34 min, 术中肾周冰屑未完全融化, 说明只要血管吻合技术熟练, 术中无需再次加冰屑即可完成手术。初期开展RKT通常血管吻合时间及复温时间较长^[9], 但只要保持移植肾低温, 术中复温时间长短并不影响术后移植肾功能^[10], 术中低温保护不仅能保障移植肾功能, 还可增加血管吻合的时限, 减轻术者压力, 保障血管吻合质量。为减轻低温对机体的影响, 避免并发麻痹性肠梗阻, 我们采取的措施包括:封闭肾袋外口, 防止冰屑渗漏; 盆腔填塞隔离物; 头低脚高位使肠道远离盆腔等^[4]。

机器人肾移植血管缝合需要高超手术技巧, 术者应兼备丰富的机器人及肾移植手术经验, 术中还应选择合适的血管缝线。OKT术中通常使用Prolene线(聚丙烯)吻合肾血管, Prolene线组织相容性好、不易形成血栓、抗张强度持久, 缺点是易断裂^{[28, 29, 30]}。若使用机器人器械钳夹Prolene线, 无法控制的钳夹力度及坚硬的针持会损伤缝线^[31], 导致血管严重并发症。RKT常采用GoreTex缝线(聚四氟乙烯)吻合肾动静脉, 该缝线组织相容性好, 韧性好, 强度高, 不易断裂, 且线体遇血膨胀, 针眼出血少^{[25, 27, 28, 31]}, 更适用于机器人手术。

RKT多经腹操作, 并将移植肾置于腹腔内, 腹腔空间大、视野开阔、解剖结构清晰。但经腹RKT的缺陷有:肠道损伤风险、只能经腹腔镜穿刺移植肾活检、移植肾有扭转风险、转开放手术需重作切口等。据此学者们提出了不同的改进方法:Boggi等^[32]提出了切开盲肠旁侧腹膜, 将移植肾腹膜外化的方法; Adiyat等^{[33, 34]}选用Pfannenstiel切口将移植肾置于腹膜外, 经腹切口腹膜作血管吻合, 经开放的小切口吻合尿路, 减少气腹压迫, 此入路转开放手术更便利; Bruyè re等^[31]采用Alexis切口腹膜外化移植肾; 经Gibson切口的全腹膜外RKT也有报道^[35]。移植肾腹膜外化可弥补经腹肾移植的缺陷, 但各类术式的远期疗效尚待验证, 目前仍无最佳的解决方案, 理想的移植肾腹膜外化方法仍需进一步探索。

此外, 开展RKT应严格选择合适的供受者。机器人手术系统缺乏触觉反馈, 无法评估动脉硬化程度, 术中修整供肾血管困难, 因此对于供肾血管有损伤或变异、受者外周血管硬化狭窄、既往广泛腹腔手术史等情况均不建议应用RKT^{[2, 14, 17, 36]}。目前RKT多使用活体供肾, 一方面术者可有充分的时间完善术前准备及手术方案设计, 保障手术成功; 另一方面供肾质量高, 血管条件好, 可排除影响患者预后的非手术因素。

结论:RKT可减轻手术创伤, 缩短切口长度并降低切口并发症, 该术式安全、可靠、可行, 经进一步优化, 肾移植术可逐步进入微创时代, 从而惠及更多尿毒症患者。