手术完成顺利, 手术时间共7 h 10 min, 肾脏热缺血时间1.5 min, 冷缺血时间3 h 30 min, 肾静脉吻合时间10 min, 肾动脉吻合时间11 min。共切除肿瘤6枚, 病理检验均为嫌色细胞癌。无围手术期并发症, 术后3 d进饮食, 4 d拔除盆腔引流管及尿管, 术后9 d及1个月血肌酐分别为96.7、87.1 μ mol/L, 术后1个月CT示移植肾功能形态良好(图7、图8)。

图7

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	图7 术后切口外观

图8

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	图8 术后1个月盆腔增强CT

双侧肾肿瘤或孤立肾肾肿瘤是肾部分切除术的绝对适应证^[7], 但最终能否行肾部分切除术, 取决于肿瘤的数目大小部位、术中肾脏热缺血时间以及术后可保留正常肾脏组织的大小。部分多发复杂双肾肿瘤或复杂孤立肾肿瘤因无法控制手术热缺血时间或保留足够的正常肾组织, 难以在体内原位行肾部分切除术^[8]。在严格掌握手术适应证的前提下, 自体肾移植术联合离体低温工作台肾部分切除术可作为治疗多发复杂双肾肿瘤或复杂孤立肾肿瘤的最后手段^{[9, 10]}。

自体肾移植术治疗肾脏肿瘤包括肾脏切取、离体低温工作台肾肿瘤切除及肾移植术三步, 其优势在于:①肾脏低温保护可将热缺血时间转变为冷缺血时间, 减少肾缺血再灌注损伤, 获得充裕的手术时间; ②手术视野无盲区无污染, 同时使用超声定位, 可精确切除肿瘤, 降低切缘阳性风险, 并保留较多的正常肾组织; ③低温保存液灌注肾脏可观察血管和集合系统的损伤程度, 对肾脏创面进行精细修整, 降低术后出血风险; ④肉眼还可发现术前影像学无法诊断的肾表面微小肿瘤^{[8, 11]}。

目前自体肾移植术标准术式是腹腔镜肾脏切取联合开放肾移植术^[12], 但该术式需腰部及下腹部两个手术切口才能完成, 患者创伤较大。机器人手术作为一种全新的微创手术方法, 已成为泌尿外科手术的重要组成部分^{[13, 14]}。其中, 机器人辅助腹腔镜活体肾脏切取术已广泛应用^[6], 机器人辅助腹腔镜异体肾移植术也已在少数移植中心常规开展^{[15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]}。在此基础上, 我们设想能否将机器人在这两方面优势结合, 进一步减轻自体肾移植患者的手术创伤。本资料患者为双肾多发肿瘤, 右肾虽然有5枚肿瘤, 但均为外生性肿瘤, 仍然可行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术。左肾影像学发现的3枚肿瘤, 均为完全内生型, 其中2枚位于肾门旁, 无法在体内原位行肾部分切除术。为能够同时达到切除肿瘤、保护肾脏及减少创伤三个目的, 我们设计了机器人辅助腹腔镜肾脏切取、离体低温工作台肾肿瘤切除及机器人辅助腹腔镜自体肾移植术。该术式只使用了一个腹部绕脐约6 cm切口, 既作为肾脏切取的取肾切口, 又作为机器人自体肾移植术的肾脏置入通道, 同时还利用该切口放置单切口PORT。一个切口多种用途, 减少了患者痛苦, 增加了该术式的合理性。

自体肾脏移植手术能否成功的关键在于术中维持肾脏低温。术中低温保护可有效减轻肾脏缺血再灌注损伤, 相比未降温手术, 术后肾功能明显改善^{[20, 22]}。此外, 机器人吻合肾脏血管时间相对较长, 而术中维持肾脏低温可减轻术者压力, 提高血管吻合质量^[23]。本例手术我们采用了Menon等^{[24, 25]}为机器人辅助腹腔镜肾移植术设计的术中肾脏低温保护方法:①患者取头低脚高位, 使肠道远离盆腔; ②冰水浸湿纱布袋包裹移植肾并填塞冰屑; ③经腹部切口将肾脏放置于膀胱上方毗邻髂血管处; ④术中经腹部切口PORT向盆腔灌注冰屑维持肾脏低温。该方法降温效果好, 可持续维持肾脏表面温度于15~20℃, 已广泛应用于机器人辅助腹腔镜异体肾移植术。该方法不足之处在于:①纱布保温效果较差, 冰屑融化后冰水会流入腹腔, 不仅影响低温效果, 且增加术后麻痹性肠梗阻风险^{[26, 27]}; ②需使用温度传感器监测肾表面温度; ③术中经切口PORT灌注冰屑易扩大降温范围, 影响核心体温, 而且可能会破坏气腹, 延长手术时间。为完善术中低温保护方法, Tuğ cu等^[27]提出可填塞纱垫于盆腔吸收冰水, 减少术后肠梗阻的风险; Michiels等^[28]建议改用塑料袋代替纱布填塞冰屑包裹移植肾, 避免了冰水渗漏, 还可通过观察冰屑融化程度估计肾脏温度。由于塑料袋保温效果优于纱布, 值得推广采用。此外, 如果术者手术经验丰富, 血管吻合时间短, 且冰袋内灌注足量冰屑, 无需术中再加灌冰屑。本例手术动静脉吻合时间共21 min, 明显短于国外报道^{[3, 4, 5]}, 肾脏血流开放后剪开纱布发现肾周冰屑并未完全融化, 肾脏仍处于冷缺血状态, 术中未再加灌冰屑, 术后移植肾功能恢复良好。

综上所述, 机器人辅助腹腔镜自体肾移植术联合体外低温工作台肾部分切除术可用于治疗多发复杂的孤立肾肿瘤或双肾肿瘤, 尤其适用于无法在体内完成保留肾单位手术的多发复杂肾肿瘤患者, 它既保留了患者肾脏, 又减轻了患者手术创伤及痛苦, 值得进一步探索及优化。