术前医患谈话过程中, 专业知识的不对等容易导致患者对疾病产生心理恐惧, 医生在与患者准确沟通病情及手术相关的基础上, 更多的谈话内容应该放在缓解患者的紧张情绪、消除患者的心理应激方面。此外, 护士对患者的术前宣教除了包括ERAS、麻醉及手术的相关知识外, 心理干预也是术前宣教的重要内容, 充分的宣教有利于减小甚至消除心理应激, 有利于术后快速康复, 更加贴合ERAS理念。

传统手术需要术前8 h禁食, 术前4 h禁饮, 尽管术前会有液体支持, 但患者脱水的情况仍较常见, 有文献报道术前进行肠道准备并无明显优势^{[3, 4, 5]}, 相反, 可能会增加麻醉过程中患者出现低血压的风险^[6]。我们按照ERAS所提倡的理念进行胃肠道准备, 术前6 h禁食固体食物, 术前2 h禁饮^{[7, 8, 9]}, 必要时口服泻药(复方聚乙二醇电解质散清)替代传统灌肠^[10]。实践证明, ERAS理念下的术前饮食方案可使患者饥饿感及饥渴感明显下降, 同时可提升患者的舒适度及活动能力, 可使患者更好的配合手术。

术后长期卧床是静脉血栓栓塞症的高危因素, 药物抗凝联合机械措施可减小血栓形成风险, 降低血栓栓塞症的发生概率。我们通过在术前12 h应用低分子肝素、术中联合防血栓弹力袜、术后鼓励患者早期活动等方式最大限度预防深静脉血栓的形成。对于术后早期下床活动困难者, 可视患者情况决定是否应用低分子肝素抗凝。

有研究结果显示, 37.8%的外科手术患者合并肺部并发症^[11], 围术期科学的呼吸道管理可减少术后肺部并发症的发生概率。术前护士指导患者进行有效的肺功能锻炼及有效的咳嗽排痰, 减少术后误吸的发生。外科医生通过对患者肺功能的评估, 选用合适的气道管理药物及给药方式, 减轻气道炎症反应, 改善术前患者的肺功能, 减少术后患者肺部并发症的发生概率。

术前是否预防性使用抗生素取决于患者术前的一般状况及手术性质。若患者高龄、合并有糖尿病等基础疾病则需要预防性使用抗生素; 若手术切口可能污染、手术时间长、手术创伤大者亦需要预防性使用抗生素, 如果手术时间> 3 h或术中出血量> 1 000 ml, 可在术中重复使用1次^[10]。

预防性镇痛亦是ERAS术前准备的重点。患者可于术前晚8点口服布洛芬预防性镇痛, 联合麻醉医生术中及术后镇痛, 可尽量减少患者因疼痛而导致的活动受限, 使患者的术后下床活动时间提前, 可降低血栓形成风险, 一定程度上促进胃肠功能的恢复以便缩短禁饮食时间, 提高患者的舒适度及术后生活质量。

手术创伤是患者最主要的应激因素, 外科医生应根据患者的一般情况、病情严重程度、术者的手术水平等因素尽可能选择创伤相对较小的手术方式, 尽量减少手术创伤应激。术中注意对患者皮肤切口的保护, 扎实的手术基本功是手术成功的保证, 我们在积累大量手术经验的基础上, 不断创新术式, 将手术解剖程序化, 最大限度减少手术过程中的失误, 缩短手术时间, 减少不必要的导尿管及引流管的留置。

麻醉方式的选择主要取决于手术类型及手术方式, 目前认为全身麻醉或联合硬膜外阻滞麻醉均为符合ERAS理念的麻醉方式。适合的麻醉深度既要避免术中知晓, 又不可麻醉过深以免延长麻醉时间及苏醒时间。麻醉医生要监测术中液体的出入量, 提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗, 避免补液不足或液体超载。术中及术后镇痛也是麻醉的另一重点, 个体化多模式的镇痛方式是ERAS所提倡的镇痛方式。我们在手术切口加用浸润性麻醉药物罗哌卡因, 切口镇痛可达术后12 h, 镇痛效果明显。

护士对患者麻醉前后的人文关怀是必不可少的, 可有效的缓解患者的紧张情绪, 增强患者对良好预后的信心; 术中可将手术室温度调至适宜, 尽量减少患者的肢体暴露, 输注加温液体(36~38℃), 必要时借助保温毯、加压空气加热(暖风机)辅助保温, 尽量避免患者术中低体温的情况出现, 可减少手术并发症, 缩短麻醉后苏醒时间^[12]。

术后长期卧床不仅是下肢深静脉血栓形成的高危因素, 也会导致许多术后并发症的发生。有研究表明, ERAS的成功与否与术后1~3 d是否早期下床活动关系密切^[13]。在术后病情允许的情况下, 我们鼓励患者循序渐进地早期活动, 由在床边活动开始, 逐渐过渡到术前正常状态。术后早期的下床活动既可预防压疮、肺部感染及深静脉血栓的形成, 又可促进胃肠功能的恢复, 减少腹胀的发生率, 促进患者的康复。

术后恶心、呕吐的发生与手术时间的长短及麻醉方式的不同关系密切。术中及术后应避免使用可能引起患者呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等。对于有呕吐风险的患者应预防性使用止吐药如高度选择性的5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂(如昂丹司琼), 可联用小剂量地塞米松。如果患者发生恶心、呕吐时, 亦可用5-HT3受体拮抗剂联合小剂量地塞米松进行对症治疗。

小肠蠕动功能在术后早期(12~24 h)可恢复, 而在胃肠功能完全恢复之前, 患者可耐受经口饮食^[14]。ERAS理念建议患者在术后麻醉复苏后开始进食少量清水, 术后4 h鼓励患者进食, 进水量及进食量根据患者耐受情况调整^{[15, 16, 17, 18]}。我们鼓励患者术后早期饮食, 但应循序渐进, 少食多餐。早期、少量的进食可促进胃肠蠕动, 缓解恶心、呕吐, 加速胃肠功能的恢复^[19]。我们对于术后2~4 h无恶心呕吐者, 鼓励口服常温流质食物(功能饮料或乳清蛋白), 进食量不宜超过200 ml。3~4 h后可根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量。

目前, 我们对于非尿道手术, 术后1~2 d即拔出导尿管; 而对于尿道手术则需视具体情况而定, 病情允许者应尽早拔除导尿管。有Meta分析结果表明, 患者术后出现并发症的概率与是否留置引流管关系不大, 并且留置引流管影响患者术后早期活动, 增加术后感染风险, 因此应尽量减少使用^[20]。

术后镇痛可减少早期活动带来的痛苦, 避免因疼痛而导致的活动受限, 是促进患者早期下床活动的重要保障。我们目前采用多模式镇痛方式:皮肤切开前预防性应用非甾体药物; 术中多采用腰麻或硬膜外镇痛; 术毕手术切口使用罗哌卡因局麻镇痛; 术后腹横筋膜阻滞镇痛或椎旁神经阻滞镇痛。

出院标准的制定应在安全的基础上体现个体性、人性化。出院标准除了遵守确定的出院指征外, 应该包括:患者可恢复至半流质饮食, 且无须静脉补液; 患者口服止痛药可以很好的镇痛; 患者可以自由活动、轻度受限甚至不受限。患者达到以上全部要求并同意出院时, 应准予出院。

ERAS的开展目标是为了患者的快速康复出院,出院后的随访也是ERAS的重要环节之一。我们会在患者出院24~48 h内进行电话随访及指导,并建议患者术后2周至门诊随诊,复查相关检验检查指标、讨论病理结果,以及制定下一步的随访计划等。