乳糜尿发病本质系各种原因致腹膜后淋巴管破坏, 淋巴循环及流体动力学改变, 使淋巴液通过集合系统进入尿液排出所致^{[1, 2]}。行淋巴管造影等可发现病变淋巴管, 并清晰显示其周围解剖关系^[3]。手术旨在尽可能消除淋巴瘘和降低淋巴管内压而达到治疗目的。按原理可分断流术和分流术。断流术是切断淋巴液向肾内的反流通路, 同时并不会加重对侧肾内原有逆流, 或使淋巴系统压力上升而导致对侧肾内发生淋巴逆流, 如肾蒂淋巴管结扎术。分流式是通过吻合口分流淋巴液进入静脉, 减轻淋巴液淤积, 降低淋巴管内压, 使尿路淋巴瘘得以闭合, 如淋巴管静脉吻合术。

乳糜尿显微术式多样, 如腹股沟淋巴结与大隐静脉或分支显微吻合术、腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术、腹股沟淋巴结与精索或腹壁下静脉吻合、腰干淋巴结与精索或卵巢静脉吻合术、精索内静脉(卵巢静脉)与大隐静脉吻合术、双侧腹股沟淋巴结与大隐静脉吻合术等^{[4, 5]}。朱云生等^[6]对肾蒂淋巴管结扎术、精索内静脉(卵巢静脉)与大隐静脉吻合术、双侧腹股沟淋巴结与大隐静脉吻合术三种术式共176例随访3~9年, 发现6年以上治愈率分别为77.8%、68.7%、93.5%。总体而言, 目前仍以淋巴静脉吻合术为主, 因其损伤小、恢复快、操作简便, 适宜不能确定乳糜尿来源侧别者, 但因难以判断远期吻合畅通率, 疗效并不确切。显微外科的发展使操作更加精细化, 有望提高吻合术后畅通率, 从而降低术后复发。

开放手术主要针对有明确腔镜手术禁忌、重症或复发性乳糜尿者。沈洪等^[7]对49例重症乳糜尿患者行开放手术, 约1/3患者接受随访, 症状消失率88%, 复发率12%, 取得满意疗效。其提醒泌尿外科医生应熟练掌握开放手术技术, 并在此基础上逐步开展腔镜下肾蒂淋巴管结扎术。

该术式于1995年国外首先报道, 国内于2003年见于文献。其借助腹腔镜放大作用, 可清楚辨认肾门处淋巴管, 使结扎更完全, 较开放手术具更多优点。但应严格掌握适应证, 积极做好围手术期管理。目前认为其临床疗效最好, 尤其适用于非手术疗效不佳及重度乳糜尿者^{[8, 9, 10]}。据解剖入路的区别, 目前主要集中在传统术式及改良术式两方面。据肾脏最后处理方式的不同, 有肾上极缝针固定法、肾上极筋膜悬吊结扎法、保留肾上极法等。

近年来, 经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)治疗乳糜尿有部分报道。黄典东等^[20]采用自制套管单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗11例严重乳糜尿者, 所有手术均顺利完成, 无中转开放及增加辅助套管, 或转标准3通道腹腔镜手术, 短期随访无并发症发生。显示单孔后腹腔镜手术治疗乳糜尿具有良好的安全性和可行性, 但其临床疗效尚需大样本中远期随访和对照研究予以证实。吴刚等^[21]采用经脐单孔三通道入路对9例乳糜尿者行腹腔镜下肾蒂淋巴管剥离术, 结果除2例增加1个5 mm套管外, 7例手术成功, 平均手术时间135 min; 估计出血量平均126 ml, 术后当天9例症状均消失, 随访1~6个月症状未复发。陈志军等^[22]采用单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿者34例, 其中14例行单孔后腹腔镜, 20例行常规多孔后腹腔镜, 手术均成功, 单孔后腹腔镜组1例因损伤腹膜加用一5 mm Trocar。结论显示单孔后腹腔镜手术安全可行, 疗效与标准后腹腔镜相当, 同时可减轻术后疼痛并获更好的切口美容效果。

但单孔腹腔镜为追求微创和美观, 将所有操作通道合并, 器械拥挤、空间狭小, 相互干扰大, 暴露较难。虽然改进了操作器械, 如末端可弯曲器械、四方向镜或一体式镜的应用, 但其操作难度仍大, 限制了目前该技术的应用及推广。

目前国外有部分报道^[23]。国内夏宇等^[24]采用Da Vinci机器人辅助后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗难治型乳糜尿1例, 并与11例传统后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术相比较。结果显示, 12例均手术成功且无严重并发症, 其手术时间、肠道恢复时间、引流管留置时间、术后住院时间、总住院时间均无明显差异, 两种术式疗效相当。但因样本量少、术后随访时间短, 目前尚不能完全证实机器人辅助后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的优势, 仍需进一步研究。

近年来治疗乳糜尿的报道增多^{[25, 26]}, 主要为治疗术后复发乳糜尿者。也有体外冲击波(extracorporeal shockwave, ESW)联合其他方法的报道, 但因样本量小, 疗效尚不能完全肯定, 有待进一步研究^{[27, 28]}。此外, 尚有高强度聚焦超声治疗乳糜尿的报道^[29], 但与后腹腔镜手术相比, 其治愈率略低, 亦需更多研究证实其疗效及安全性。

显微手术虽然临床有所开展, 但大多研究证实疗效尚不确切。腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术仍被认为是目前疗效最肯定的术式。LESS术目前仍处于探索, 其安全性和有效性尚需在实践中进一步验证。随着工程技术的发展, 医疗机器人的关键技术和难点问题将逐步得到解决, 其功能和用途进一步增加和细化, 机器人手术已成为当前的前沿研究问题, 也为未来外科发展提供了方向和机遇^[30]。新的解剖定位及简化流程, 如规范化淋巴处理顺序等的探索, 将是未来的努力方向。综上, 近年来后腹腔镜治疗乳糜尿技术在我国已有取代传统开放手术的趋势, 随着腔镜器械的不断创新, 手术技巧的不断成熟, 手术并发症的不断减少, 后腹腔镜治疗乳糜尿将有着更广阔的前景。

当然, 对于手术疗效欠佳或无法耐受手术者, 应据患者及医院情况, 运用循证医学方法, 综合考虑患者精神心理、经济条件等多种因素, 结合中西药等方法, 尽可能改善患者痛苦, 提高其生活及生存质量。