19例患者均顺利完成手术, 术中未发生输尿管断裂、黏膜撕脱、气胸、肠道损伤及大出血等严重并发症。手术用时41~126 min, 平均(79± 24)min。术中视野清晰, 无患者因术中出血影响视野而暂停手术, 术后成功碎石16例, 碎石成功率84.2%。3例未成功病例的残留结石均位于肾下盏, 残留结石最大径0.7~1.6 cm, 其中1例伴有下盏盏颈狭窄。术后住院时间为(5.2± 0.9)d, 有1例患者出现尿脓毒血症, 经积极抗感染治疗后, 生命体征逐渐平稳, 痊愈出院, 术后并发症发生率仅5.2%。

复杂性肾结石, 尤其是鹿角形肾结石, 因其结石负荷大且分布复杂, 临床上常常面临取石困难、难以取净和术后结石易复发等问题。随着微创外科技术的发展, PCNL已取代传统开放手术成为这一类结石的首选的处理方法^[2]。但由于肾脏肾盏分支多、结石多发或部分肾盏颈狭窄, 单个通道往往难以取净结石, 若肾镜大角度摆动又可导致肾盏颈撕裂引起出血。Armitage等^[4]对1 028例复杂肾结石行PCNL, 术后统计结石清除率为68%。ESWL常用来处理PCNL术后残留肾结石, 但这些残留结石通常为肾盏内结石且易与肾盏黏膜粘连, ESWL后仍难以排出, 从而大大降低ESWL的疗效^[5]。由于残留结石所处肾盏常与原穿刺通道平行或成锐角, 且部分盏颈较长, 因此经原通道再行二期PCNL时, 仍难以取得良好疗效。多通道PCNL有利于提高结石清除率^[6], 但是, 穿刺通道数目的增加会加重肾实质损伤, 出血、感染及周围脏器损伤等并发症发生率也会随之升高^[7]。因此, 对于复杂性肾结石, 在PCNL完成一期碎石后, 如何以更少的手术次数取得更好的碎石效果, 是值得泌尿外科医师积极探索的一个问题。

近年来, 随着输尿管软镜设备的不断改进, 其在肾结石治疗中的作用也越来越重要。输尿管软镜因其良好的弯曲度和灵活性, 理论上可到达肾盂及各个肾盏内, 观察到常规肾镜难以找到的结石, 目前已成为直径小于20 mm的肾结石的首选治疗方法^{[8, 9]}。但是对于直径超过20 mm的复杂肾结石, 由于超细钬激光光纤承载的功率有限, 软镜治疗的手术时间明显延长, 既增加器械的损耗, 也增加了感染、出血等并发症的发生风险。刘建河等^[10]认为输尿管软镜可以有选择性的治疗2 cm以上肾结石, 但除外鹿角形结石。

目前已有学者采用PCNL联合输尿管软镜治疗复杂肾结石, 并取得良好效果。Marguet等^[11]对复杂性肾结石行同期逆行输尿管软镜联合单通道PCNL, 术后仅有2例小结石残留, 并认为该手术能减少PCNL工作通道的数目, 降低手术并发症及出血量。本次研究中, 二期PCNL联合逆行输尿管软镜对于残留复杂肾结石处理的成功率可达84.2%, 接近国内相关报导^[12]。初次手术采用PCNL处理复杂肾结石, 可高效清除肾盂及部分肾盏结石, 术后所残留的结石负荷小, 有利于逆行输尿管软镜处理; 虽然残留结石位置分散, 但输尿管软镜可通过调节镜头观察到较广范围肾盏, 很少存在盲区, 因此易于处理原PCNL通道邻近或平行盏内结石, 而这类结石也是PCNL术后常见的残留类型; 使用输尿管软镜在找到较大残留结石后, 可不必使用钬激光将其完全击碎, 而是将其移至肾盂或易于原PCNL通道处理的肾盏部位, 再使用PCNL进行处理, 这样既能减少钬激光碎石时间, 也能避免排石过程中继续残留结石的风险, 提高了清石效率, 同时减少输尿管软镜反复进出操作, 提高了输尿管软镜使用寿命。相对单独使用PCNL来说, 也无需为进一步取石而再次行经皮肾穿刺, 从而减少再次穿刺带来的损伤及出血风险。总体来说, PCNL高效碎石联合输尿管软镜多角度视野, 能明显提高结石清除率, 降低单一手术的风险。

对于PCNL联合输尿管软镜治疗复杂肾结石时机的选择, 目前尚无定论。本次研究根据术中体会认为, 在一期PCNL术后1~2周时采用双镜联合较为适宜。原因如下:首先, 一期PCNL术后留置双J管1~2周可起到扩张输尿管作用, 更有利于输尿管软镜鞘顺利置入, 降低输尿管黏膜损伤风险; 其次, 一期行PCNL时, 操作通道往往伴有活动性出血, 从而会影响到输尿管软镜的视野, 增加碎石取石难度, 延长手术时间, 而二期手术时, 由于一期通道已成熟, 术中出血量会明显减少, 因此输尿管软镜会有清晰的视野; 第三, 复杂肾结石体积大, 仅PCNL碎石过程就需很长时间, 如再配合输尿管软镜处理残留肾盏结石将延长手术时间, 增加手术风险。

对于预计PCNL后需联合输尿管软镜治疗者, 一期穿刺通道的选择目前常见的有后组中盏及下盏入路^{[13, 14, 15]}。本次研究结果表明, 采用后组中盏通道, 肾镜摆动幅度明显优于上下组肾盏, 利于清除肾下盏结石, 而逆行输尿管软镜在置入钬激光光纤后, 由于灵活度下降, 不易处理下盏结石; 同时后组中盏通道下肾镜盲区常位于中盏平行盏, 而输尿管软镜恰好对肾中、上盏结石取石方便, 两者联合使用, 可起到相互补充作用, 有效提高结石清除率。

综上所述, 我们认为对于复杂肾结石的处理, 在一期PCNL术后1~2周采取二期PCNL联合逆行输尿管软镜具有损伤小、高效、安全、恢复快等优势。术前根据影像学检查进行充分评估, 了解结石分布, 一期PCNL尽可能清除结石主体, 二期再联合输尿管软镜处理残石, 根据双镜各自优势在术中进行灵活运用, 有助于进一步提高结石清除率。