肾盏憩室(caliceal diverticulum)为上集合系统一种罕见的囊性病变, 可能与先天性因素有关^[1]。有研究认为, 先天因素方面, 肾盏憩室的形成源于胚胎时期输尿管芽分支为后肾胚基的过程, 其中任何一个分支不能刺激产生合适的后肾切面时, 就会产生憩室。而其他引起憩室的非先天原因可大致分类为:梗阻源性、神经肌肉源性、创伤性以及纤维化^{[2, 3]}。

憩室结石多位于中上盏, 有分析指出肾盏憩室发生在上、中、下盏的比例为12: 3: 2^[4]。Dretler^[5]提出了一个实用的肾盏憩室分类方案, 这个分类方案包括憩室解剖特点和治疗方案选择:Ⅰ 类, 憩室口通畅且颈部较短者, 可选用ESWL; Ⅱ 类, 憩室口闭塞而颈部较短者, 可选择输尿管镜取石术; Ⅲ 类憩室口封闭而颈部较长者及Ⅳ 类憩室口彻底破环者, 可选择PCNL。

由于憩室口狭窄梗阻 , 憩室近端逐渐拉长成为憩室颈部, 远端逐渐扩大成为憩室囊腔。肾盏憩室不具备收缩和分泌功能, 一旦尿液引流不畅, 憩室内发生梗阻、感染, 便容易导致憩室结石的形成。肾盏憩室在人群中的发病率为0.6%, 憩室伴发结石的概率在50%内^[6]。大部分患者合并肾盏憩室结石是没有症状的, 一旦发生腔内感染、憩室颈部梗阻便可出现相应的临床症状^[7]。而在有症状的患者当中, 憩室合并结石的发生率可高达96%^[8]。

对于临床症状轻的患者可以保守治疗, 但有长期慢性的疼痛、反复发作的尿路感染、肉眼血尿或是肾功能下降者, 则需外科干预治疗^[9]。随着腔内技术的发展及临床经验的丰富, 肾盏憩室结石现主要以微创治疗为主, 如ESWL、PCNL、输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, FUL)、腹腔镜手术(laparoscopic surgery)以及近几年才开始使用的机器人手术。

ESWL具有创伤小的特点, 曾被视为肾盏憩室结石的一线治疗^[10]。ESWL术后复查KUB, 对于残留结石直径大于盏颈宽度、或直径大于0.4 cm的患者, 10 d后给予重复ESWL。但由于ESWL未能达到理想的结石清除率, 不同学者对于单独使用ESWL治疗肾盏憩室结石持有不同的看法。

Ritchie等^[11]用ESWL治疗20例患有肾盏憩室结石的患者, 其中16例有临床症状。术后12例患者症状消失, 5例患者结石被清除, 6例患者残留结石< 2 mm。所以作者认为:就结石清除率方面, 尽管ESWL没能获得内镜治疗那样持久的疗效, 但对于想获得非侵入性治疗的患者来说, 不失为一种选择。

Psihramis等^[12]对10例肾盏憩室结石的患者进行ESWL治疗, 随访3个月, 10例患者中5例患者术后残留结石大小比原来减少50%, 仅有2例患者的结石被清除。Turna等^[13]选择 38 例肾盏憩室合并结石患者进行ESWL治疗, 随访3个月仅有8 例结石完全排出。甚至有病例报道患者ESWL术后出现感染性休克, 其可能与内壁炎症、憩室颈部出口梗阻致细菌逆行性感染有关^[14]。

影响ESWL碎石效率的主要因素包括结石的大小、部位、硬度及成分等, 尤其肾盏憩室的解剖结构 (肾盏憩室颈部长度、宽度)是影响ESWL碎石后排石的重要因素。随着结石大小的增加, ESWL术后结石清除率下降; 胱氨酸结石、一水草酸钙结石硬度较大, ESWL治疗效果显著下降; 肾盏憩室结石ESWL术后排出受到憩室颈长度、宽度的影响, 导致肾盏憩室结石ESWL碎石术后结石清除率下降^[15]。所以, 大部分学者认为由于憩室通道一般较为狭窄, 结石击碎后难以排出, 而且没有处理狭窄的通路, 结石很容易复发, ESWL不应作为肾盏憩室结石的首选方法^[16]。

PCNL是泌尿系结石微创治疗中极其重要的方法, 避免了开放手术带来的创伤及相关并发症。该技术经过近40年的发展, 目前已经非常成熟, 成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法^[17]。PCNL处理肾盏憩室结石的方法是:腰硬联合麻醉下, 患者先取截石位, 通过输尿管导管往集合系统注入造影剂。然后, 患者取俯卧位, X线或者B超定位下, 尽可能地直接穿入憩室, 找到结石后, 使用钬激光将结石充分击碎, 高压灌注冲洗出体外。

Ndez-Probst 等^[18]选择76例肾盏憩室合并结石患者进行PCNL治疗, 术后随访发现:直接穿刺的结石清除率为77%, 而经憩室穿刺的结石清除率为89%。还有研究表明, 与ESWL治疗相比, 对于大结石、复杂结石以及位于下盏后组结石, PCNL均可建立通道进行处理, 所以效果更优^[19]。但传统PCNL创伤较大, 如果术中出血易致手术视野模糊, 可能因此降低结石清除率, 术后感染风险增大^[20]。相对传统的标准大小通道 PCNL, 近年来采用小通道的微创 PCNL(minimally invasivePCNL, mini-PCNL)越来越流行, 其安全有效性在临床中也得到了充分的验证。由于mini-PCNL使用F₁₄~F₂₀通道, 而不是传统的F₂₄~F₃₆, 手术中创伤更小, 出血更少, 降低了术中术后并发症风险。有研究表明, mini-PCNL治疗单发肾盏憩室结石可以一期获得100%结石清除率^[21]。

PCNL清除肾盏憩室结石后, 还能对憩室进行处理, 处理方法有两种:扩张憩室盏颈或电灼憩室囊壁。Srivastava等^[22]曾对44例肾盏憩室合并结石患者进行PCNL治疗, 他们处理憩室的原则是:术中导丝能进入憩室颈部者, 则扩张憩室颈部; 如果不能扩张或者找不到憩室颈部, 则对憩室囊壁进行电灼。同时, 我国有学者表示可根据憩室的位置、盏颈的大小、肾实质的厚薄程度及患者个体情况选择处理方案, 如肾盏憩室较小或憩室顶部肾实质较厚实者, 可使用钬激光烧灼憩室颈及其内壁, 需要注意在烧灼前先置入导丝, 沿导丝轴向烧灼切开直达临近肾盂, 避免横向烧灼附近肾柱造成出血过多; 如憩室囊腔较大或盏颈略宽者, 可用筋膜扩张器或李逊镜体扩张憩室盏颈, 并留置肾造瘘管2~4周使憩室通道开放^[23]。

近年来, FUL作为一种逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery, RIRS), 被广泛应用于肾结石等肾疾病的诊治, 取得了良好疗效。输尿管软镜处理肾盏憩室结石的方法是:采用全身麻醉下行经尿道膀胱输尿管进入肾盂, 找到憩室开口, 用钬激光(0.8 W/Hz, 20 Hz)将憩室开口切开(开口约2 cm), 将结石打碎, 较大的碎石(2.5~3.0 mm)用套石篮套出, 不能夹出的结石, 尽量打成2 mm以下。不过输尿管软镜难点在于当憩室出口太小时, 术者难以直接定位憩室出口。这时可以采用逆行加压推注美蓝的方法, 其机制为加压将美蓝注入肾集合系统的过程中, 美蓝也会逆流进入憩室, 一旦美蓝被抽出, 残留于憩室的美蓝在腔内高压的驱动下便会反向喷出, 软镜下可见一凹陷或切迹喷出蓝色的烟雾, 证明此处便是憩室出口^[24]。

国外学者Bas等^[25]对54例患者就FUL和PCNL治疗肾盏憩室结石进行了比较。其中, FUL组患者25例, 憩室结石大小(154 ± 77)mm², 位于上盏12例、中盏8例、下盏5例; PCNL组患者29例, 憩室结石大小(211 ± 97)mm², 位于上盏4例、中盏7例、下盏18例。研究结果显示:FUL的结石清除率可达76%, 与PCNL组相当, 但Clavien Ⅲ 并发症的发生率比PCNL组更低(P< 0.001)、住院时间更短(P< 0.001)。同时文献还强调了结石大小及位置对于手术选择的重要性— — 负荷较小的中上盏结石优先考虑输尿管软镜取石术。FUL优势还在于其理论上可处理肾各位置的憩室结石并可同期处理憩室颈部, 风险及创伤小于PCNL和腹腔镜^[26]。国内学者罗启占等^[27]也对41例患者就FUL和PCNL治疗肾盏憩室结石进行了对比。其中, FUL组患者19例, 憩室结石直径(1.60± 0.25)cm, 憩室结石位于上盏4例、中盏8例、下盏7例; PCNL组患者22例, 憩室结石直径(1.74± 0.36)cm, 憩室结石位于上盏7例、中盏9例、下盏6例。分析结果显示:平均手术时间相应为(44.60± 9.65)、(46.80± 10.54)min; 术中出血量为(16.20± 5.97)、(24.25± 15.38)ml; 术后住院时间为(2.95± 0.51)、(5.45± 0.51)d; 术后疼痛分数为(1.30± 0.47)、(2.70± 1.34)。可见, FUL技术治疗肾憩室结石具有近期微创、安全、有效、无痛苦、并发症少、住院时间短且恢复快的疗效。但是, 对于结石负荷较大者, RIRS耗时较长且清石率低; 同时, 由于软镜及光纤弯曲角度等原因, 位于下极的肾盏憩室, 镜下切开操作困难, 因此, 下盏憩室结石应作为此术式的相对禁忌证^[28]。Chen等^[29]曾对43例患者进行RIRS治疗, 结果显示:肾盏憩室结石位于下盏的手术成功率明显低于其他肾盏(P=0.040); 同时, 手术成功率还与结石大小相关(P=0.036)。Abeshouse 等^[7]报道肾盏憩室发生在上、中、下盏的比例为12: 3: 2, 可见肾偏上位置是肾盏憩室的好发部位, 这种解剖学特点恰恰适合输尿管软镜的治疗。

与ESWL、PCNL、FUL相比, 腹腔镜手术是一项侵入性相对较大的技术, 憩室结石一般在其他方法都不可行的情况下才予考虑^[30]。对于结石位于前组的, 憩室口难以确定的, 结石负荷很大的以及憩室外层皮质较薄的肾盏憩室结石, 腹腔镜手术是一个不错的选择^[31]。其方法是:常规消毒铺巾, 建立气腹。看到肾脏后, 可用超声定位憩室位置。同时, 术前可通过输尿管导管注入美蓝, 以便术中定位。然后, 用电刀切开病灶所在肾皮质, 暴露憩室囊腔, 用钳子取出结石。再通过氩离子凝固术除掉憩室并紧密缝合肾切口。术毕留置腹腔引流, 直到外渗减少、肌酐水平降低方可予以拔除。

Long等^[32]首次报道通过输尿管镜和腹腔镜对13例儿童肾盏憩室患者进行了15次治疗, 4次行腹腔镜手术, 11次行输尿管镜消融术。腹腔镜组有2例肾盏憩室位于上盏皮质外缘, 1例位于中盏皮质外缘, 1例位于下盏皮质内缘, 憩室平均大小2.3 cm; 输尿管镜组有7例肾盏憩室位于上盏皮质内缘, 1例位于中盏皮质内缘, 1例位于下盏皮质内缘。腹腔镜组手术均成功实施, 但有1例患者术后并发深静脉血栓形成。输尿管镜组中有2例患者一期手术不成功, 需再次干预、1例患者并发肾周血肿并在术中予以处理。术后腹腔镜组和输尿管镜组憩室完全清除率分别为75%和27%。随访4年, 输尿管镜组有2例患者肾盏憩室复发, 腹腔镜组患者没有复发, 可见, 腹腔镜治疗肾盏憩室的长期疗效更稳定。Gonzalez等^[33]对7例患者行腹腔镜憩室结石切除术。通过研究, 他们分析出腹腔镜手术是治疗薄壁憩室最为理想的选择。其中, 5例患者憩室结石位于肾脏表面, 憩室壁薄, 镜下观为半圆形膨隆, 2例患者有术前经皮肾镜手术或输尿管镜手术治疗失败史, 结石平均大小1.1 cm(0.5~2.0 cm), 平均手术时间160 min, 平均住院时间为2 d, 平均术中出血40 ml, 未出现手术并发症, 随访3个月, 所有患者憩室均被成功清除。Hoznek等^[34]也曾对3例患者行腹膜后腹腔镜手术, 其中包括2例术前行体外碎石治疗失败的患者。术中经开窗、取石、烧灼, 最后填塞封闭憩室, 手术平均时间80 min, 术中出血少, 所有患者都未出现并发症, 随访6个月, 患者无复发, 无出现临床症状, 憩室结石全部清除。

随着科学技术飞速发展, 机器人技术逐渐被运用到临床上来。有研究发现, PCNL治疗憩室结石, 当憩室结石位于前组肾盏时, 穿刺针与目标肾盏成锐角关系, 手术视野范围缩小, 手术操作空间也极为减少^[35]。而机器人配合腹腔镜手术就能很好地解决这个问题。Torricelli等^[36]对1例患者进行机器人辅助的腹腔镜手术, 患者为33岁的肥胖妇女, 憩室结石位于左肾中部的前组肾盏, 术前曾行2次输尿管软镜治疗, 但均未成功。术中在超声帮助下, 明确憩室结石位置, 切开对应肾皮质, 通过机器人钳取出结石, 最后对憩室进行烧灼并对肾切口进行紧密缝合。手术时间120 min, 术中出血少于100 ml, 未出现术中、术后并发症, 随访1.5年, 患者无复发、再未出现临床症状。Taylor等^[37]也报道了通过腹腔镜和机器人手术对6例患者进行肾盏憩室结石治疗, 其中5例患者术前曾接收过PCNL或输尿管镜取石术或ESWL, 但均未成功。2例患者憩室结石位于上盏, 其余4例位于下盏, 结石平均大小1.53 cm (1.0~2.5 cm), 平均时间手术162 min, 平均出血量150 ml, 随访发现患者无结石残留, 临床症状消失。可见, 机器人手术虽然侵入性相对较大, 但能给术者提供一个宽大明亮的三维空间视野, 极大地提高手术的精确度和灵敏度。