患者, 女, 70岁。因“ TVT-O术后尿痛2年余” 于2016年10月7日入院。患者2年余前在外院诊断为压力性尿失禁, 并行TVT-O术, 手术顺利, 术后症状稍改善, 术后3周即出现会阴部异物感, 行走、弯腰、小便时疼痛, 无尿频尿急, 无血尿, 偶有尿失禁。入院查体:无明显阳性体征, 尿道外口未见新生物及异常分泌物, 阴道双合诊未发现明显异常。入院辅助检查:尿常规红、白细胞数正常, 尿潜血(-), 泌尿系B超、血常规、生化、凝血、免疫、胸片、心电图未见明显异常。

2016年10月10日行膀胱镜探查并在膀胱镜辅助下行尿道侵蚀吊带剪除术。患者全麻成功后, 取截石位。连接膀胱镜设备, 自尿道置入Wolf F_25.6镜鞘至膀胱。见膀胱内壁光整, 未见结石及异物, 缓慢退镜至尿道, 于尿道中段后壁见蓝色吊带(图1)。镜下视野内予以血管钳钳夹吊带(图2A), 退镜。紧贴尿道黏膜用组织剪剪除侵蚀入尿道的吊带(图2B)。取出可见该侵蚀尿道吊带0.3 cm× 0.2 cm(图2C)。检查尿道无明显出血, 置入F₂₄气囊导尿管, 囊内注水30 ml。

图1

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	图1 膀胱镜下见尿道内蓝色吊带

图2

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	图2 膀胱镜下识别后行吊带剪除术 A:血管钳钳夹吊带; B:组织剪剪除侵蚀入尿道的吊带; C:侵蚀尿道吊带0.3 cm× 0.2 cm。

吊带侵蚀的发生一部分和吊带本身的构成有关, 合成材料(聚丙烯等)吊带发生侵蚀的概率比生物材料(自体或异体)吊带大15倍^[9]。该病例吊带为不可吸收聚丙烯材料, 不排除患者对聚丙烯材料有排异反应, 进而引起吊带侵蚀尿道。理想的吊带应具备以下特点:生物化学方面无毒性, 良好的生物相容性及可降解性, 良好的表面活性; 物理学方面要求吊带略大于尿道壁的极限应力并略小于尿道壁的极限应力, 吊带足够柔软, 具有一定的可塑性, 厚度易于植入组织且对原解剖层次影响小, 最重要的是保证吊带有足够的强度能替代盆底松弛的“ 吊床结构” , 增强对下尿路的支持^[10]。因此, 吊带本身材料或其降解产物如果组织相容性不佳, 则会引发机体对其产生炎症或排异反应, 进而导致尿道损伤, 吊带侵蚀入尿道; 另外, 吊带可塑性及编制方式不佳, 过硬和过厚都会导致尿道慢性损伤、吊带侵蚀。当然, 这些因素存在较大的个体差异。

术中操作及术后处理不当也可能引起吊带侵蚀尿道:阴道前壁切口太深伤及尿道, 若术者术中忽略, 吊带可以通过尿道损伤处侵蚀入尿道^[11]; 术中吊带牵拉过紧且术后不及时处理, 会引起尿道慢性损伤, 吊带侵蚀; 术中调整不当, 吊带扭曲, 则对尿道产生一定的切割力, 且组织难以长入吊带, 一定时间后便会侵蚀入尿道; 穿刺路径过高, 即大腿根部吊带出口位置过高, 会使吊带悬吊角度减小, 张力增大, 同样会引起尿道慢性损伤, 进而发生吊带侵蚀。另外, 伤口感染也可能是发病因素之一。本资料病例患者在行TVT-O术后3周才出现会阴部异物感, 因此术中损伤尿道可能性不大; 患者无尿频尿急, 无肉眼血尿, 尿道外口无异常分泌物, 尿常规正常, 基本可以排除伤口感染因素; 患者一直无排尿不畅, 且偶有尿失禁, 因此吊带悬吊过紧的可能性也很小; 患者穿刺出口位于阴蒂上缘水平两侧腹股沟外侧缘2 cm左右, 考虑个人的解剖差异性, 我们认为该穿刺路径相对过高, 其可能是该病例致病因素之一。另外, 患者TVT-O术系在外院施行的, 具体手术过程不详, 因而吊带扭曲作为致病因素, 亦不可排除。

文献报道吊带侵蚀尿道的症状包括:尿频、尿急、尿痛、血尿、尿潴留、急迫性或混合性尿失禁、反复尿道感染、尿道异物感、尿道结石和尿漏^{[9, 12]}, 因此凡是TVT-O术后出现上述症状者, 都要考虑吊带侵蚀尿道的可能性。本资料病例虽然尿常规、B超等检查未见异常, 且无尿频、尿急、血尿, 但有会阴部异物感、尿痛、偶发尿失禁, 符合吊带侵蚀尿道的症状表现。但明确诊断需做膀胱镜检查, 镜下可见网带穿透尿道黏膜^{[12, 13]}。

文献报道膀胱镜下应用内窥镜剪刀减除吊带是治疗吊带侵蚀尿道的可行方法^{[14, 15, 16]}。Baracat等^[17]曾经报道过经尿道肾镜下利用腹腔镜剪刀减除侵蚀吊带的方法。Mendonç a等^[15]指出对于某些病例, 应用鼻窥镜或组织剪同样有一定作用。该病例则是膀胱镜下用血管钳夹住吊带, 后于直视下组织剪剪除吊带。Blaivas等^[9]也认为尿道侵蚀可经尿道膀胱镜下剪除侵蚀的吊带, 并同时指出如果侵蚀尿道的吊带是合成材料的, 建议将整个吊带完全取出并行尿道修复, 而对于非合成材料的吊带, 只需将侵蚀部分的吊带予以剪除, 如果同时施行抗尿失禁手术则可降低术后尿失禁再发率。

国外有文献报道, 借鉴经尿道膀胱肿瘤电切术的方法处理TVT术后吊带侵蚀膀胱, 即膀胱镜下用电切环将侵蚀入膀胱的吊带连同周围的膀胱黏膜及肌肉组织一并切除^{[18, 19]}。但我们不推荐此法用于尿道侵蚀, 因为女性尿道较短, 膀胱镜下视野不佳, 易导致吊带切除不完全, 而且尿道壁较薄, 容易造成尿道穿孔。

总之, 通过膀胱镜或其他内镜切除吊带是处理TVT-O术后吊带侵蚀尿道的最佳方案^[12]。但严重的吊带侵蚀尿道可能需要开放切除和经阴道尿道重建。Angulo等^[20]描述了3个吊带侵蚀尿道合并严重尿道狭窄的病例, 手术方法均是吊带完整根除及尿道阴道隔膜重建, 该手术要点包括用膀胱壁瓣的尿道成形术, 以及用带蒂的阴道皮瓣以微小吊带的形式加固尿道阴道隔膜。术中用Martius移植(大阴唇纤维脂肪组织填补移植)可减少发生尿道阴道漏的发生率^{[21, 22]}。

针对吊带系统的改进, 例如通过激光切割网片可使材质更均匀, 相对增大网孔有利于组织的长入, 提高吊带的延展性和降低吊带的硬度等, 均可减少尿道侵蚀等并发症的发生。目前有研究者研发出一种延迟吸收吊带, 是由可吸收Biosorb^TM将偶合后的两张不可吸收的聚丙烯网相互连接而成, 可以随着机体组织的生长而伸长, 起到支撑尿道作用, 并且其中间部分能够在体内逐渐水解, 避免尿道长期受到吊带压力的影响, 进而可以减少尿道侵蚀等并发症的发生^{[23, 24]}。

针对术中操作不当所引起吊带侵蚀尿道, 我们总结了部分手术技巧与细节予以预防:①截石位后一定要做好标记, 沿尿道口画一水平线, 在此线上2 cm水平画第2条线, 出针点为第2条线大腿皱褶外2 cm处, 手术实施时要严格按照此处为出针点, 必要时可先切开此处皮肤, 以防穿刺路径过高。②阴道前壁切口系尿道口下方1 cm处, 不可离尿道口过近, 通过黏膜下注射水分离法使阴道黏膜与尿道分离, 避免阴道前壁切口太深伤及尿道。分离时选用细长而弯的组织剪, 以前推-撑开为主, 尽量减少剪的操作及反复分离, 保持分离通道一致性, 直径6 mm左右, 长度5 cm左右, 方向保持水平且与中线呈45° 夹角。如果发生尿道损伤, 应及时缝合尿道损伤处, 术后延长导尿管留置时间。③调整吊带张力是影响手术效果及可能导致并发症的关键步骤之一, 首先要确定吊带没有扭转, 然后通常以吊带与尿道后壁之间可容纳一个平放剪刀的位置为标准, 进行初步调整, 最后向膀胱内注入生理盐水300 ml并进行咳嗽或腹压试验, 以漏尿1~2滴为宜, 宁松勿紧^[25]。手术结尾在去除吊带塑料外鞘时, 须注意用血管钳夹紧吊带并保持对抗, 以防因摩擦力将吊带拉出来一些, 导致悬吊过紧。

另外, 术前术后使用抗生素、积极会阴擦洗可预防因伤口感染所致的尿道侵蚀。术后要严密随访患者, 及时发现并处理问题, 避免或降低术后尿道侵蚀等并发症的发生。

综上所述, 吊带侵蚀尿道临床罕见, 其发生的可能原因包含材料本身和术中操作及术后处理不当两方面, 虽然其症状因侵蚀程度不同而差异性较大, 不过膀胱镜检查基本可以明确诊断, 而膀胱镜下切除或辅助下切除侵蚀的吊带是处理该并发症的首选治疗方案。研发及改进吊带系统, 注意术中操作规范、技巧及细节, 术后及时发现及处理相关问题可以预防吊带侵蚀尿道的发生。