本组8例患儿一期行肾盂成形及肾结石取出术均获成功, 平均手术时间98 min(85~130 min), 术中平均出血15 ml(10~30 ml), 术后住院时间6~11 d, 平均7 d。术后无一例发生漏尿, 引流管放置1~5 d后拔除。无一例伤口感染。拔除双J管后1、3、6个月行KUB、超声及核医学检查, 肾功能恢复良好, 肾盂输尿管连接部通畅, 无残余结石。术后每间隔6~12个月定期随诊行KUB或B超检查, 继续随访中。

当小儿UPJO合并复杂肾结石时, 我们如何采取最有效的微创治疗方式一次性完成肾盂输尿管的解剖重建和取净结石, 同时还能最大程度地减少患者的痛苦, 这对我们小儿泌尿外科医师来说是一个很困惑的问题, 不论采取何种治疗方式, 我们的目标只有一个, 那就是还给患儿一个既不梗阻又没有残余结石的上尿路。

传统开放性肾盂成形术经过长期临床实践及不断的发展完善, 目前手术成功率可达90%以上。但是, 传统开放性手术对此类患儿创伤大、术后康复慢、疼痛不适症状明显, 美容效果差等特点已成为不容忽视的问题。近年来, 随着微创理念的深入, 以及各种内镜及微创诊疗技术的不断发展, 治疗小儿UPJO合并结石的手段越来越多、创伤越来越小。由于UPJO、肾脏积水, ESWL将结石打碎后一般难以排除, 故对患儿很少采用ESWL治疗。单纯采用腹腔镜技术, 复杂肾结石的处理往往被认为是腹腔镜行肾盂成形手术时难以处理的棘手问题, 因此被认为是决定开放手术的理由, 或决定行PCNL碎石同时行UPJO内切开术, 或先期行经皮肾镜取石术, 再后期行腹腔镜下肾盂成形术。经皮肾内镜下UPJ处内切开手术曾受到推崇^{[4, 5]}, 虽然具有微创、可重复进行等优点, 但是对中、重度积水, 或狭窄段较长者, 或迷走血管压迫, 或合并复杂肾结石, 手术成功率不高^{[6, 7, 8, 9, 10]}。对于小儿原发性UPJO, 离断、切除有发育异常的输尿管, 切除多余的因积水而扩张的肾盂, 再吻合, 是UPJO成形的金标准, 而这是经皮肾镜成形术难以达到的, 并且PCNL成形可能引起出血、胸膜损伤、肾周尿外渗和尿性囊肿等难以控制并发症。如果先期行PCNL碎石再行腹腔镜下肾盂成形, 既增加了治疗成本, 同时也增加了患儿创伤和手术难度, 延迟了肾盂成形手术时机, 导致上尿路梗阻时间长, 肾功能变差, 给今后进行的腹腔镜下肾盂成形手术增加了难度及手术的整体风险。

2002年, Ramakumar等^[11]报道了采用腹腔镜肾盂切开取石+成形术治疗UPJO合并肾脏结石的患者, 术中先切开肾盂, 直视下探查肾盂, 使用腹腔镜抓钳取出结石, 再行肾盂成形术, 结石取净率为90%, 成形术成功率达80%。但该术式也存在明显的不足:①由于腹腔镜Trocar位置较固定, 抓钳与肾脏的相对位置关系决定了抓钳无法探及肾脏集合系统的所有部位, 可能导致结石遗漏或残留。②由于需在腹腔镜直视下取石, 肾盂开窗不可避免地需要一定长度方可充分显露集合系统内部, 这势必对肾盂、肾盏裁剪成形造成影响, 加重了局部损伤及尿瘘、再狭窄等手术并发症的风险^[12]。

近年来, 国内外有学者采用腹腔镜技术联合输尿管软镜应用于解决此类复杂问题^{[10, 12, 13~16]}。在本组研究中, 我们在腹腔镜肾盂成形的基础上联合应用输尿管软镜取出肾脏结石, 两种术式相互协同, 取得了良好效果。我们认为此手术的优势有:①完整保留了腹腔镜肾盂成形术微创有效的特点此术式以腹腔镜肾盂成形术为基础, 凭借输尿管软镜的灵活性, 肾盂开窗探查可直接通过肾盂成形切口, 无需为软镜操作改变裁剪方式, 更不必额外开窗, 取石的同时充分保证了肾盂成形术的疗效。②提高了小儿UPJO并肾脏结石的结石取净率与取石效率。肾脏结石所在位置是影响输尿管软镜碎石疗效的重要因素之一。小儿UPJO肾脏积水较重, 同时由于重力的因素, 伴发的结石多位于肾下极, Perlmutter等^[17]应用输尿管软镜治疗肾脏下盏结石的清除率明显低于中上盏结石; 输尿管软镜虽然具有良好的弯曲性能, 但是经输尿管途径软镜可能无法探查至肾下盏, 尤其是肾下盏与输尿管夹角< 30° 时, 软镜的结石取净率低于10%; 下盏与输尿管夹角越大, 软镜需要的弯曲度越小, 处理肾下盏结石成功率越高^[18]。而双镜联合手术可有效避免上述问题, 输尿管软镜可根据需要选择合适的Trocar引入, 并由UPJ裁剪口探查肾盂、肾盏内结石, 镜体长轴与下盏夹角较大, 软镜弯曲度显著降低, 保证了软镜探查无盲区, 可以到达任何一个肾盏, 不易发生结石残留。一旦发现结石, 可直接在软镜下用套石篮取出, 避免了常规软镜手术的碎石过程, 提高了取石效率, 不论取石效率抑或取净率均显著优于单纯输尿管软镜或腹腔镜手术疗效。③采用经腹腔途径双镜联合技术可突破患儿年龄的限制, 甚至可用于治疗新生儿重度肾积水合并肾结石, 且术中无需特殊的儿童器械。④一方面取净了石头, 降低了结石碎片通过UPJ时导致输尿管狭窄的概率, 另一方面同期纠正了解剖畸形, 降低了结石复发的概率, 二者相互促进, 更好地保护了患儿肾功能, 对于小儿UPJO合并结石的治疗, 采用腹腔镜联合输尿管软镜既有较高的结石取净率又能很好地保护肾功能^{[12, 16, 19, 20]}。

腹腔镜联合输尿管软镜联合治疗小儿UPJO合并肾脏结石在具体的操作过程中有其特殊性, 对于这一新型术式, 我们的临床经验总结如下:①手术入路的选择。Shoma等^[21]认为传统腹腔镜手术经腹腔或腹膜外入路的手术疗效无明显差异, 但双镜联合手术时由于软镜需经肾盂开窗取石, 腹膜外入路软镜扭曲角度较大, 儿童腹膜后空间小, 操作较困难; 经腹腔入路由于经Trocar通道置入的软镜正对肾盂, 腹腔空间相对较大, 探查集合系统时具有明显优势, 因此推荐双镜联合手术时采用经腹腔入路。②无需重新建立通道。可经Trocar通道直接引入软镜, 该新型术式充分发挥了经腹腔镜Trocar途径能大幅度减少软镜弯曲度的作用, 提高了治疗复杂性UPJO合并结石的取石效率和结石取净率。③充分发挥软镜末端的灵活性。如果离断成形或裁剪位置较低, 置入软镜后弯曲度较大, 可用腹腔镜下抓钳辅助牵引上段输尿管, 尽可能缩小软镜的弯曲角度, 确保操作的灵活性^[22], 尽可能地保护好输尿管软镜。④无需术前提前留置双J管预扩张输尿管, 减少了一次麻醉过程。术中无需使用输尿管鞘, 不会因为使用输尿管鞘造成医源性输尿管损伤, 导致UPJO术后输尿管多段狭窄的可能, 再者, 目前国内还没有适合小孩的输尿管鞘。⑤行软镜操作时, 肾盂切口不宜过大, 必要时向腹壁方向提起切口下方肾盂后壁, 防止肾盂内灌注液过快流出, 以形成人工肾积水, 通过牵引肾盂后, 改变了肾盂、结石与软镜的相对位置关系, 使软镜探查寻找结石变为结石主动迎上, 进一步发挥了双镜联合优势, 最大程度避免了结石遗漏或残留^[23], 同时也减少了结石冲至腹腔难以清除甚至造成永久结石残留的概率。⑥由于通过肾盂切口置入软镜与传统经过尿道置入软镜途径不同, 若采用传统的探查习惯和步骤, 可能造成遗漏, 建议采取上、中、下盏或下、中、上盏探查多次。可根据结石大小及位置灵活应用输尿管软镜异物钳或钬激光碎石取石, 提高一次性取净率。对于肾盏内结石较大而肾盏颈口较小, 可联合钬激光碎石后取出或冲洗出, 必要时可将盏颈用钬激光电灼开大, 最大程度避免取净结石, 以免UPJ术后仍有残留碎石通过肾盂输尿管吻合口造成梗阻, 导致UPJ手术失败。⑦通过剪开的肾盂切口置入输尿管软镜, 充盈的灌注液可经该切口快速流至腹腔, 避免了经输尿管途径时灌注液对肾盂压力的影响, 降低了菌血症等感染发生的概率。⑧对于容积大于400 ml的巨大积水肾脏, 大多数肾脏形态已改变, 吻合完成后行肾脏折叠成形以缩小肾脏体积, 利于尿液排空, 避免结石复发。⑨可同时检查肾盂、肾盏内合并病变并进行相应地处理。

如果采用腹腔镜与软镜手术分期进行, 先期行腹腔镜肾盂成形术, 二期行输尿管软镜碎石取石术, 存在的风险主要有:①患儿观察期间, 部分结石可能脱落, 在脱落过程中, 结石可能嵌顿于UPJO处, 或者划伤UPJ处黏膜, 导致UPJO术后效果失败; ②二期行软镜手术碎石时, 软镜或输尿管鞘可能对输尿管黏膜的损伤, 容易造成UPJO再次梗阻; ③经输尿管途径手术时, 儿童集合系统小, 空间小, 肾结石多位于肾下盏, 软镜弯曲度无法完全伸展出来, 容易导致结石残留; ④由于儿童结石成分本身的原因, 具有容易复发特点, 故可能需要二次或多次软镜手术, 增加了患儿痛苦。故我们不推荐此种分期手术方式。

相对而言, 双镜联合技术也存在一定的局限性:①腹腔镜下肾盂成形手术技术难度较大, 操作复杂, 且对缝合要求高, 初学者往往难以迅速掌握, 学习曲线较长^[25]。②使用软镜手术时, 需要更加的耐心和细致, 对肾内结构要有三维空间感, 初学者不易掌握方向感, 软镜操作空间小, 套入激光光纤或异物钳后, 操作空间受限, 软镜本身的耗损大。③术中灌注液和术后吻合口尿液渗出至腹腔, 是否会干扰胃肠道功能恢复, 是否会增加感染概率, 本组研究观察中病例未见此类并发症, 但仍需进一步临床验证和对比研究。④对于结石数量较多的患儿, 收集冲出的结石较繁琐, 若不仔细检查, 易造成腹腔内结石永久残留。

我们本组研究采用腹腔镜联合软镜一期行腹腔镜肾盂成形及肾结石碎石取石术, 既可离断解剖和发育异常的输尿管、裁剪扩张的肾盂, 又可以利用剪开后的肾盂的自然腔道, 进行碎石取石术, 不破坏肾实质, 在直视下操作, 术中肾盂压力低, 击碎的结石也很容易从相对较大的肾盂的切口取出, 排石路径短、直接, 因而残石率也低, 充分发挥了两种微创治疗方式的独特优势, 并互相弥补不足, 在不增加治疗风险的前提下将“ 肾盂成形” 与“ 取石” 一次完成, 是小儿UPJO合并肾脏结石患儿的理想治疗方式。一次微创手术同时解决多个复杂问题, 体现出了多种微创技术联合、杂交运用的巨大优势和良好的前景, 为解决小儿复杂尿路疾病提供了新的思路, 值得推广。当然, 本研究目前样本量较小, 相关结论仍需进一步的大样本研究来证实。