引用本文
王建峰, 陈星, 刘乃波, 周晓峰, 何宇辉, 丁振山, 李俊杰. 经尿道前列腺纽扣式等离子电极汽化剜除术治疗前列腺增生的疗效观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(6): 364-367.
Wang Jianfeng, Chen Xing, Liu Naibo, Zhou Xiaofeng, He Yuhui, Ding Zhenshan, Li Junjie. Effectiveness of transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(6): 364-367.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.011
Permissions
Copyright©2017, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
经尿道前列腺纽扣式等离子电极汽化剜除术治疗前列腺增生的疗效观察
王建峰1, 陈星1, 刘乃波1, 周晓峰1,2, 何宇辉2, 丁振山1, 李俊杰1
1卫计委中日医院泌尿外科 100029 北京
2北京大学医中日友好临床医学院
通信作者: 周晓峰,Doctorzxf@126.com
收稿日期: 2017-09-27
摘要

目的: 探讨经尿道前列腺汽化剜除术治疗前列腺增生的有效性和安全性。方法:2015年5月~2017年1月,应用Olympus纽扣式等离子电极结合组织粉碎器对57例前列腺增生患者进行经尿道前列腺剜除术与组织粉碎术。观察本组病例手术时间、组织粉碎器使用时间、术后血红蛋白浓度降低情况、切除前列腺组织重量、术后接受膀胱冲洗时间、尿管留置时间以及围手术期并发症等情况。比较患者术前及术后6个月时国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)以及生活质量评分(QOL)。结果:57例患者手术时间65~178 min,平均(83.6±29.2)min。术后血红蛋白浓度降低0.1~2.7 g/L,平均(1.3±0.2)g/L。切除前列腺组织重量35~67 g,平均(43.8±12.4)g。术后接受膀胱冲洗时间11~58 h,平均(26.2±11.6)h、尿管留置时间3~8 d,平均(4.5±1.4)d。术后6个月随访,IPSS评分、Qmax、PVR以及QOL评分均较术前明显改善( P<0.01)。2例患者使用组织粉碎器过程中出现膀胱黏膜损伤,术中予以电凝止血,术后适当延长导尿管留置时间。1例患者术后出现短暂的压力性尿失禁,术后6周恢复。围手术期无严重并发症发生。结论:经尿道前列腺纽扣式等离子电极汽化剜除术结合组织粉碎器治疗前列腺增生,是一种安全有效的手术方法。

关键词: 前列腺增生; 纽扣式等离子电极; 组织粉碎器
中图分类号:R697 文献标志码:A
Effectiveness of transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode
Wang Jianfeng1, Chen Xing1, Liu Naibo1, Zhou Xiaofeng1, He Yuhui1, Ding Zhenshan1, Li Junjie
Corresponding author: Zhou Xiaofeng, Doctorzxf@126.com
Abstract

Objective: To discuss the efficiency and safety of transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode.Methods: During May 2015 to January 2017, 57 patients were given transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode plus tissue morcellator in our hospital. The operation time, time of tissue morcellator, the decline of hemoglobin concentration, the weight of resected tissue, time of irrigation, catheterization period and perioperative complications were recorded. The changes of IPSS, QOL, Qmax, and PVR were compared before and 6 months after operation.Results: All the 57 patients received general anesthesia. The mean operative duration was (83.6±29.2) min (65-178 min), the mean decline of hemoglobin concentration was (1.3±0.2) g/L(0.1-2.7 g/L), the mean weight of resected tissue was (43.8±12.4) g (35-67 g), the mean irrigating duration was (26.2±11.6) h (11-58 h), and the mean catheterization period was (4.5±1.4) days (3-8 days). Six months after the operation, the IPSS, Qmax, QOL and PVR were improved significantly as compared with those before operation. The mucosal bladder injury occurred in 2 patients, and treated accordingly. Short-term incontinence occurred in one patient, and recovered 6 weeks after operation. No sever complication was observed.Conclusions: Transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode plus tissue morcellator is a safe and effective method in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; button electrode; tissue morcellator

有超过50%的60岁以上、80%的80岁以上的中老年男性罹患良性前列腺增生(BPH), 他们的日常生活以及睡眠都会受到困扰[1, 2]。手术是其重要的治疗手段之一。谢立平教授率先开展并推广经尿道前列腺纽扣式等离子电极汽化剜除术(transurethral vapor enucleation of prostate, TVEP), 取得了良好的治疗效果[3]。2015年5月~2017年1月, 由我科同一组手术医生应用TVEP技术结合组织粉碎器治疗57例BPH患者, 治疗效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组57例, 平均年龄(69.3± 5.4)岁。术前超声测定前列腺体积平均(59.4± 27.3)ml。11例有急性尿潴留史。8例合并膀胱结石。2例上尿路扩张积水合并肾功能不全患者, 予以留置导尿至肾功能改善后方行手术治疗。术前国际前列腺症状评分(IPSS)(21.3± 3.6)分。最大尿流率(Qmax)(6.9± 3.2)ml/s。剩余尿量(PVR)(124.0± 30.7)ml。生活质量评分(QOL)(5.4± 0.9)分。纳入标准为有明确手术指证的患者。对于术前前列腺特异抗原(PSA)异常的患者, 穿刺明确除外前列腺癌后安排手术。设定排除标准为:神经源性膀胱、有前列腺手术史、存在严重的基础疾病无法耐受手术以及凝血功能异常的患者。

1.2 手术方法

TVEP手术设备为Olympus公司生产的等离子发生器(otv-s190)、12° 电切镜、电切手件以及纽扣式电极。功率设置为电切300 W、电凝85 W。采用科医人公司生产的Versa CutTM组织粉碎器, 配套Karl Storz公司生产的F26经皮肾镜进行前列腺组织的粉碎。患者取截石位, 均采用全身麻醉, 生理盐水持续冲洗。首先探查尿道括约肌、精阜、双侧输尿管开口等解剖标志, 观察膀胱内壁是否光滑, 有无合并膀胱结石。合并膀胱结石者, 均采用气压弹道碎石治疗。①首先在精阜近侧5~7点方向, 汽化切开尿道黏膜直至前列腺包膜层面。沿此层面对前列腺中叶进行剜除, 直至膀胱颈部, 切穿5~7点方向颈部黏膜进入膀胱内。过程中如遇到出血点予以电凝止血, 遇到纤维条索则予以电切离断。将整个前列腺中叶游离。②分别在5点和7点方向, 自膀胱颈部至前列腺尖部电切开槽, 将前列腺中叶切除并推入膀胱。③确认精阜及括约肌位置后, 在12点方向, 自膀胱颈至前列腺尖部开槽, 深达前列腺包膜。自7点方向开始, 沿前列腺包膜平面顺时针剜除右侧叶, 直至与12点方向预开槽汇合, 将右侧叶推入膀胱。自5点方向开始, 逆时针同法处理左侧叶。④前列腺窝彻底止血后, 更换F26经皮肾镜, 经操作孔置入组织粉碎器, 将前列腺组织粉碎吸出。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行统计, 将术前及术后随访资料参数进行t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组57例患者手术均取得成功, 手术时间65~178 min, 平均(83.6± 29.2)min。组织粉碎器使用时间26~104 min, 平均(56.3± 18.9)min。切除前列腺组织重量35~67 g, 平均(43.8± 12.4)g。术后血红蛋白浓度降低了0.1~2.7 g/L, 平均(1.3± 0.2)g/L。术后接受膀胱冲洗时间11~58 h, 平均(26.2± 11.6)h、尿管留置时间3~8 d, 平均(4.5± 1.4)d。2例患者使用组织粉碎器过程中出现膀胱黏膜损伤, 术中予以电凝止血治疗, 术后适当延长导尿管留置时间。1例患者术后出现轻度尿失禁, 术后6周恢复。未发生严重出血及电切综合征, 没有患者接受输血治疗。术后6个月随访, IPSS、Qmax、PVR、QOL评分均较术前明显改善, 且差异有统计学意义(P< 0.01)(表1)。

表1 手术前后各项指标比较
3 讨论

1932年, Mc Carthy完成了世界上首例经尿道前列腺电切术(TURP), 后来随着技术的不断改进, TURP逐渐成为BPH手术治疗的“ 金标准” [4]。但TURP仍存在一些不容忽视的缺点:①腺体切除率低, 术后易复发; ②不适于大体积的前列腺; ③出血及经尿道电切综合征发生率高等等。为了克服这些问题, 近年来, 出现了一系列的新设备和新技术, 大大地提高手术的安全性和切除效率。HoLEP等激光手术方式以及由我国郑少波、刘春晓教授[5]等首创的经尿道双极等离子(环状电极)前列腺剜除术, 能够更彻底地切除增生的前列腺。特别是HoLEP手术已经成为2015年欧洲泌尿外科推荐的、> 80 g前列腺的手术方式之一[6, 7, 8]。但一项纳入了280例患者的随机对照临床试验显示, HoLEP手术在带管时间、住院天数、出血量以及术后2年的IPSS、Qmax改善方面并没有更大的优势[9]。而且HoLEP手术对于初学者来说技术难度较大, 掌握起来需要较长的学习曲线[10]。另外, 也有文章指出, 在前列腺体积相同的情况下, HoLEP手术需要更长的手术时间[11]。

谢立平教授使用设计独特的“ 纽扣式电极” 进行手术, 模拟外科医生的手指, 在前列腺外科包膜与增生腺体之间游离, 最终剜除前列腺, 达到与开放前列腺剜除术相当的效果, 手术效果良好[3]。并将该术式命名为经尿道前列腺等离子纽扣式电极剜切术(TVERP)和TVEP。与经尿道双极等离子前列腺剜除术以和HoLEP手术相比, TVEP和TVERP手术与传统的开放前列腺手术的技巧有相似之处, 因此相对更容易掌握。此外, 在已有奥林巴斯等离子电切设备的单位仅需添置纽扣状电极即可, 无需购置新主机, 利于基层、经费不充足的医院节省开支。

本组病例采用TVEP手术方式, 我们在初步总结本组病例后, 有以下几点体会:①前列腺外科包膜的寻找。前列腺尖部5、7点钟位置是寻找前列腺外科包膜的理想位置。以精阜为标志, 在其近侧用纽扣式电极横向切开5~7点方向的尿道黏膜。一般此处没有明显增生的腺体, 可以使用纽扣式电极向膀胱颈方向轻推切开的尿道黏膜, 暴露前列腺外科包膜。外科包膜在镜下呈现光滑、粉白色, 表面有小的血管分布, 比较容易辨认; ②增生前列腺腺体剜除的技巧。我们的习惯是先沿前列腺尖部5~7点, 平面的前列腺外科包膜向膀胱颈游离, 直至切透膀胱颈部黏膜进入膀胱。然后沿此平面分别向12点方向游离两侧叶。在游离过程中对于可见的血管予以电凝止血, 对于牵连的纤维条索予以电切切断。注意这些操作均应在外科包膜水平进行, 避免切穿包膜, 丧失解剖层次。此外, 我们的经验是, 对于初学者, 建议最初开展TEVP手术时, 宜将前列腺分叶切除, 保证手术安全。待完全掌握该项技术后再行完整的前列腺剜除手术。对于大体积的前列腺(> 80 g), 我们均采取分叶剜除的方式, 依次剜除中叶、左、右侧叶。这样做的有优点是, 提高剜除的效率和安全性的同时, 避免了剜除过程中腺体挤压纽扣式电极, 导致变形。从而延长其使用寿命; ③组织粉碎器的使用。剜除的前列腺组织进入膀胱, 与周围器官无附着连接。如果采用电切粉碎的方式将非常费时费力。用时常超过组织剜除的过程。组织粉碎器的出现, 使得粉碎取出剜除前列腺组织的工作效率大大提高。熟练掌握组织粉碎器使用技巧的术者粉碎效率可以达到2.6~6.5 g/min[12]。但是如果使用不当易造成膀胱黏膜损伤、穿孔甚至肠管的损伤。因此在使用过程中需要谨慎操作。首先, 前列腺剜除后创面彻底止血, 保持视野的清晰是避免损伤的关键。其次, 进行组织粉碎前使膀胱充盈, 增加操作空间, 也是无损伤的要点。由于粉碎器使用不熟练, 本组早期的患者中有2例出现了膀胱黏膜损伤(3.5%), 与Mcadams等[13]报道的比例相近。后期我们注意创面止血保持视野清晰, 若在粉碎过程中出现不确定情况及时停止操作, 待观察清楚后再次开始, 避免了膀胱黏膜损伤的出现, 但粉碎的效率也相应的有所下降。基于此, 我们设计了配合组织粉碎器使用的安全网篮, 并成功申请了实用新型专利(专利号:201620071117.3)。

对于初学前列腺剜除的泌尿外科医生来说, TVEP术相对容易掌握, 手术效果满意, 安全性高, 且无需购置新设备, 节约成本。TVEP术作为一种治疗前列腺增生新的手术方式值得推广。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Van Asseldonk . , Barkin . , Elterman DS. Medical therapy for benign prostatic hyperplasia: a review. Can J Urol, 2015, 22(Suppl 1): 7-17. [本文引用:1]
[2] de la Rosette . , Alivizatos . , Madersbacher . , et al. EAU guidelines on benign prostate hyperplasia (BPH). Eur Urol, 2001, 40(3): 256-263. [本文引用:1]
[3] 谢立平, 陈弘. 前列腺增生腔内剜除手术的优化——经尿道前列腺汽化剜切术/剜除术(附光盘). 现代泌尿外科杂志, 2016, 21(12): 901-903. [本文引用:2]
[4] Madersbacher . , Alivizatos . , Nordling . , et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol, 2004, 46(5): 547-554. [本文引用:1]
[5] 郑少波, 刘春晓, 徐亚文, 等. 腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(8): 558-561. [本文引用:1]
[6] Tan A. , Gilling P. , Kennett K. , et al. A rand omized trial comparing Holmium laser enucleation prostate with transurethral resection of the for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large gland s(40 to 200 grams). J Urol, 2003, 170(4 Pt 1): 1270-1274. [本文引用:1]
[7] Tan . , Liao . , Mo . , et al. Meta-analysis of Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg, 2007, 94(10): 1201-1208. [本文引用:1]
[8] McVary . , Roehrborn . , Avins . , et al. Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol, 2011, 185(5): 1793-1803. [本文引用:1]
[9] Chen Y. , Chen . , Wang . , et al. A prospective, rand omized clinical trial comparing plasmakinetic resection of the prostate with Holmium laser enucleation of the prostate based on a 2-year followup. J Urol, 2013, 189(1): 217-222. [本文引用:1]
[10] Krambeck A. , Hand a S. , Lingeman JE. Experience with more than 1, 000 Holmium laser prostate enucleations for benign prostatic hyperplasia. J Urol, 2010, 183(3): 1105-1109. [本文引用:1]
[11] Fayad A. , Sheikh M. , Zakaria . , et al. Holmium laser enucleation versus bipolar resection of the prostate: a prospective rand omized study. Which to choose? J Endourol, 2011, 25(8): 1347-1352. [本文引用:1]
[12] Elshal A. , Mekkawy . , Laymon . , et al. Towards optimizing prostate tissue retrieval following Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP): assessment of two morcellators and review of literature. Can Urol Assoc J, 2015, 9(9-10): E618-E625. [本文引用:1]
[13] Mcadams . , Nunez-Nateras . , Martin C. , et al. Morcellation efficiency in Holmium laser enucleation of the prostate: oscillating morcellator outperforms reciprocating morcellator with no apparent learning curve. Urology, 2017, 106: 173-177. [本文引用:1]