引用本文
高文锋, 闫永吉, 成海生, 李琰峰, 傅瑶, 吴雅冰, 马雪涛, 刘景波, 戴林枫, 巩会杰, 张韬, 贺宏波. 经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术在巨大良性前列腺增生手术中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(6): 360-363.
Gao Wenfeng, Yan Yongji, Cheng Haisheng, Li Yanfeng, Fu Yao, Wu Yabing, Ma Xuetao, Liu Jingbo, Dai Linfeng, Gong Huijie, Zhang Tao, He Hongbo. Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique in treating BPH with huge volume. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(6): 360-363.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.010
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经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术在巨大良性前列腺增生手术中的应用
高文锋1,2, 闫永吉1,2, 成海生2, 李琰峰1, 傅瑶3, 吴雅冰1, 马雪涛1, 刘景波1, 戴林枫1, 巩会杰1, 张韬2, 贺宏波2
1北京中医药大学东直门医院泌尿外科 100700 北京
2北京中医药大学东直门医院东区泌尿外科
3北京中医药大学东方医院
通信作者: 闫永吉,7577yyj@163.com
收稿日期: 2017-05-05
摘要

目的: 探讨经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术治疗巨大良性前列腺增生症的手术方法和应用价值。方法:自2015年5月~2017年2月,采用经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术治疗36例前列腺体积超过100 ml的良性前列腺增生症患者,记录手术时间、术中出血量和住院时间,比较术前与术后1、3、6个月国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)评分和最大尿流率(Qmax)。结果:所有患者均顺利完成手术。手术时间(105.6±23.2)min、出血量(120.3±42.9)ml、无输血病例;无电切综合征(TURS)、无穿孔、无输尿管损伤等并发症发生。术后留置导尿管(3.5±1.2)d;住院时间(9.5±2.3)d。术后1、3、6个月IPSS、QOL、Qmax较术前均有明显改善( P<0.05)。4例拔尿管后出现轻度尿失禁,术后3个月均恢复。结论:经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术治疗巨大良性前列腺增生症,切除腺体彻底,手术安全性高,并发症少,值得临床推广。

关键词: 良性前列腺增生症; 经尿道等离子前列腺剜除术; 经尿道等离子前列腺电切术; Nesbit技术
中图分类号:R697 文献标志码:A
Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique in treating BPH with huge volume
Gao Wenfeng1,2, Yan Yongji1,2, Cheng Haisheng2, Li Yanfeng1, Fu Yao3, Wu Yabing1, Ma Xuetao1, Liu Jingbo1, Dai Linfeng1, Gong Huijie1, Zhang Tao2, He Hongbo2
1Department of Urology, Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China
2Department of Urology, East Section of Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine
3Department of Ultrasound, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine
Corresponding author: Yan Yongji, 7577yyj@163.com
Abstract

Objective: To explore the method and clinical value of transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique in treating benigh prostatic hyperplasia (BPH) with huge volume.Methods: From May 2015 to February 2017, a total of 36 cases of BPH with huge volume greater than 100mL were treated with transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique at our institution and the clinical data were collected and analyzed.Results: All operations were successfully carried out. Operative time was (105.6±23.2)min. Estimated blood loss was (120.3±42.9)mL. There were no cases with transfusion, transurethral resection syndrome(TURS) or ureteral injury. Mean catheterization time was (3.5±1.2)days and hospital stay was (9.5±2.3)days. Patients had significant improved IPSS score, QOL score and Qmax one month after surgey ( P<0.05). Four patients, suffering from mild incontinence after catheter removal, were all recovered three months later.Conclusions: Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique was a safe and efficient surgical method in treating BPH with huge volume.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; transurethral plasmakinetic enucleation of prostate; transurethral plasma kinetic resection of prostate; Nesbit technique

良性前列腺增生症(BPH)发病率随年龄的增长而增加[1, 2]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP), 主要适用于前列腺体积80 ml以下BPH患者[2], 多数TURP仅能切除50%左右的增生腺体, 导致复发率增加[3, 4, 5]。近些年, 经尿道前列腺等离子电切术(transurethral plasma kinetic resection of prostate, TUPKP)、经尿道等离子前列腺剜除术(transurethral plasma kinetic enucleation of prostate, TPKEP)及各种经尿道激光手术均已应用于临床。然而, 随着前列腺体积增加, 手术难度增大、手术时间和手术风险均增加, 对于体积巨大的前列腺, 目前并无优先选择的手术方式[6, 7, 8]。2015年5月~2017年2月, 我们采用经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术治疗36例体积大于100 ml的BPH患者, 效果满意, 报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

病例入组标准:符合前列腺增生症诊断, 经超声检查判断前列腺体积大于100 ml, 有手术指征及手术意愿; 并排除患有膀胱肿瘤, 神经源性膀胱, 严重尿道狭窄, 严重的内科基础疾病。

本组36例老年男性患者, 平均(70.2± 6.5)岁, 均通过经腹超声检查, 采用前列腺体积计算公式:前列腺体积(ml)=上下径× 前后径× 左右径× 0.52, 计算前列腺体积平均(120.2± 18.5)ml。国际前列腺症状评分(IPSS)(26.6± 5.3)分, 生活质量评分(QOL)(4.3± 1.2)分。17例有过1次以上的急性尿潴留病史, 反复尿路感染6例, 上尿路积水3例, 膀胱结石8例, 反复血尿5例。32例患者合并一种或以上的内科疾病, 无手术禁忌证。术前均行尿动力学检查, 7例不能排尿, 其余患者最大尿流率(Qmax)(4.3± 2.5)ml/s, P-Q图提示膀胱出口梗阻(BOO)。所有患者均行直肠指诊, PSA 2.6~9.7 μ g/L, 符合前列腺穿刺活检指征者均行前列腺穿刺活检排除前列腺癌。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻, 截石位。设备为Olympus等离子双极气化切割系统, 切割功率250~280 W, 电凝功率100~120 W, 12° 观察镜。冲洗液为生理盐水, 压力维持3.92~5.88 kPa(40~60 cm H2O)。按钟表刻度和手术顺序将前列腺分为四个区域:一区5~7点; 二区1~5点; 三区7~11点; 四区11~1点。具体手术步骤如下:①一区:如中叶增生不明显, 仅通过Nesbit法切除膀胱颈至精阜前列腺组织; 若中叶增生明显, 首先在5点和7点处分别切开两条沟, 深达环形纤维; 然后, 在精阜前缘点切法切断尿道黏膜, 准确找到前列腺外科包膜, 利用镜鞘向膀胱方向推剥中叶至膀胱颈部, 边剥离边止血, 最后使用Nesbit法切除已剥离的中叶组织。②二区:先于1点处切开一条沟, 深至环形纤维, 远端不超过精阜前缘对应位置; 然后在精阜右侧(相对于术者)切开尿道黏膜, 找到前列腺外科包膜, 逆时针推剥增生的左侧叶至膀胱颈处, 不完全游离, Nesbit法切除悬吊于膀胱颈处剥离的前列腺组织。③三区:于11点处切开一条沟, 其余方法同二区。④四区:将电切镜旋转180° , 切除11~1点处悬吊的前列腺组织, 远端不超过精阜前缘位置(图1)。术后留置F22三腔导尿管并持续膀胱冲洗, 水囊注水40 ml, 牵拉压迫3 h左右。

图1 分区切除前列腺组织
A:Nesbit法切除一区增生腺体; B:等离子电切二区标志沟; C:自外科包膜剥离增生腺体, 电凝包膜表面血管; D:Nesbit法快速切除已剥离的三区增生腺体; E:完全切除剥离的三区增生腺体; F:术毕前列腺窝(自精阜观察)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包, 计量资料以 x̅± s表示, 采用配对t检验进行分析, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例手术均顺利完成, 手术时间(105.6± 23.2)min, 术中估计出血量(120.3± 42.9)ml, 无电切综合征(TURS)发生, 无输血病例, 无穿孔, 无输尿管口损伤等并发症发生。术后留置导尿管(3.5± 1.2)d。住院时间(9.5± 2.3)d。随访1~18个月, 平均8个月, 4例拔尿管后出现轻度尿失禁, 通过加强盆底肌锻炼, 3个月后均恢复。无尿道狭窄发生。术后1、3、6个月的IPSS评分、QOL评分及Qmax等数据与术前比较结果见表1。

表1 术前术后各项数据比较
3 讨论

巨大BPH血供丰富, 压迫尿道导致前列腺部尿道变形。开放性手术对于大体积的前列腺具有腺体切除彻底、安全、并发症少、疗效好等优点, 但创伤大、出血多[9]。传统TURP手术时间长, 出血多、TURS发生率高, 腺体组织残留较多[3]。TUPKP的优点是减少TURS发生, 但仍存在手术时间长、出血较多的问题[8]。根据前列腺开放摘除术的手术原理, 刘春晓等[3, 10]提出经尿道前列腺剜除术(TUEP), TUEP自外科包膜剜除前列腺能有效阻断动静脉, 较好地控制出血, 降低TURS发生, 但是完全剜除前列腺所需手术时间长, 对于初学者难以短时间内完全掌握[10, 11]。此外, TUEP术后尿失禁发生率升高[12]。目前, 临床上还应用不同类型激光设备进行前列腺剜除术, 均具有TUEP的优点, 但手术操作需要新的学习过程, 剜除的腺体需要粉碎设备处理, 手术时间较长, 且激光设备和粉碎设备均很昂贵[6, 9]。

为了更好地完成手术、降低术后并发症并且节省医疗资源, 近年来提出了经尿道等离子双极前列腺剜除联合等离子双极电切术(transurethral enucleation and plasmakinetic resection of the prostate, TUEPRP)的治疗方法[13]。TUEPRP是依据前列腺外科包膜的解剖学基础, 结合传统的TURP、等离子双极汽化电切和开放性前列腺摘除术的优点而设计的手术方式, 将增生的前列腺组织在外科包膜解剖层面上分离, 然后通过等离子电切术切除增生组织, 达到开放性前列腺摘除相同的疗效。但对于巨大前列腺行TUEPRP术时, 初学者经常遇到前列腺各叶解剖辨别不清, 剥离腺体后前列腺窝被腺体完全填充, 无法很好寻找原进入膀胱通道, 特殊情况下遇到出血时术野冲洗液回流困难致使术野不清晰, 手术无效动作增多, 手术时间延长, 甚至造成包膜穿孔等问题[13, 14, 15]。

针对以上问题, 我们在TUEPRP的基础上进行了如下改进:①有别于分叶剜除, 我们采用分区剜除的方式。根据按钟表刻度和手术顺序将前列腺分为四个区域。在进行剜除之前, 于1点或11点处切出标志沟, 然后剥离增生的前列腺。分区剜除能减少初学者在剜除过程中对前列腺侧叶、中叶等边界分辨不清、迷失方向的情况。由于仅一个区域范围的剥离, 创面有限, 出血容易寻找和控制, 术野清晰, 不易造成包膜损伤。切除一个区域的腺体, 彻底止血后, 再转入另一区域进行腺体的剥离与切除。②若前列腺中叶不大, 不建议剜除中叶。前列腺穿刺早期亦不宜进行中叶推剥, 尤其对于经直肠穿刺后患者, 可避免包膜穿孔等副损伤发生。③切除的区域的腺体碎块较多时应及时冲洗出, 避免影响随后的手术操作。④对于四区(11点~1点)组织我们不采用推剥的剜除方法, 也不作过多切除。⑤剥离腺体时避免过度用力, 对于精阜周围我们减少过度的电凝止血, 降低术后尿失禁发生率。

对于体积巨大的前列腺, 经尿道等离子分区剜除联合Nesbit法电切术充分结合了前列腺剜除及前列腺等离子电切的优点, 剥离边界清楚, 手术过程条理清晰。但也存在一定的不足和注意事项:①手术切除时间仍然较长, 需要熟练、有经验的操作者进行手术; ②分区切沟需要切到包膜, 仔细分清层面, 避免与剥离的腺体不在一个层面; ③若不能完全阻断供应前列腺的血管, 仍会有出血, 需要仔细止血; ④与膀胱颈附着的前列腺组织部分较难切割, 可能会有较大组织游离, 不易取出。故在剜除时注意保留少许膀胱颈部组织, 而电切过程中需要仔细辨认膀胱颈与前列腺组织连接部位, 不宜过早切断此处。

综上所述, 经尿道等离子分区剜除联合Nesbit电切术治疗体积巨大的增生前列腺, 充分结合了TURP和TUEP的技术优点, 提高了手术的安全性, 减少了术后尿失禁的发生率, 值得临床推广应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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