第1、2、3例患儿接受手术治疗, 手术均为经输尿管镜下一期留置输尿管支架管, 4周后复查第1、3例患儿未见结石残留, 拔除输尿管支架管后恢复良好。第4、5例患儿门诊就诊进行泌尿系B超检查未见结石, 未见肾积水及输尿管积水, 行保守治疗。例2患儿既往皮肌炎病史, 激素治疗6个月, 留置输尿管支架管1个月后行B超检查, 可见高回声光团, 拟诊为输尿管结石, 二期拔除支架管时行输尿管镜镜检, 发现患侧输尿管有明显纤维狭窄环, 可见纤维瘢痕包裹结石, 清除结石同时取黏膜组织送病理学检查, 结果提示:纤维组织中见钙盐沉积, 未见被覆上皮。患儿结石样本经结石成分分析, 证实为头孢曲松结石(图5)。

图5

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	图5 头孢曲松结石样本红外光谱仪分析图谱

CTX是一种无菌半合成广谱头孢菌素抗生素, 可经静脉滴注或肌肉注射。静脉滴注85%~95% CTX和血清白蛋白结合进入组织。CTX在人体内不被代谢, 约55%的药物以原形自尿中排出, 45%自胆道分泌^[2]。胆汁内CTX的浓度是血液内浓度的20~150倍。当胆囊内的浓度超过了阈值, 可通过与钙离子结合沉淀^[3]。在生理条件下血液经肾小球滤过, 产生的尿液中尿钙超过95%经肾小管重吸收, 约70%的钙在近端小管吸收, Henle袢吸收20%~30%, 5%~10%在远端小管重吸收, 剩余的钙(5%)出现在肾集合管中^[4]。既往有研究的结果表明治疗量的CTX在尿液中排泄就可以直接与生理浓度尿中的游离钙结合生成CTX/Ca晶体^[5]。CTX的原型经由肾脏滤出, 和尿液中游离钙按1∶ 1摩尔比结合成不溶性的钙盐。尿量较少、高剂量CTX、高尿钙都是引起头孢曲松结石的高危因素。CTX所致尿沉淀可能是无症状的, 通常经B超检查可发现, 但某些患者可能出现血尿或肾绞痛^{[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}。但Murata等^[14]研究发现禁食和卧床休息是形成头孢曲松结石的高危因素, 并且禁食周期和卧床时间都是独立的风险因素。从药物代谢动力学角度考虑, 既往观点认为药物剂量是形成头孢曲松结石的重要因素, Murata等^[14]的研究中发现不同药物剂量对结石形成并无差异。Stojanovic等^[15]曾经报道过儿童因UPJO引起肾结石的病例。

回顾既往的研究, 结合本研究中诊治的患儿具体情况, 我们认为摄入量减少、尿量降低、高尿钙、卧床休息、UPJO是引起头孢曲松结石的高危因素。在我们的研究中, 例1患儿因肺炎抗感染治疗, 发病时合并高热, 患儿饮水量明显减少, 抗感染治疗未进行补液, 摄入量减少和尿量降低的因素有利于头孢曲松结石形成。例2患儿因重度皮肌炎长期卧床, 口服激素治疗, 日饮水量明显少于同龄儿童。术中输尿管镜探查患儿输尿管, 发现肾盂输尿管连接部有一明显纤维瘢痕狭窄环, 并且在狭窄环黏膜内可见多发散在结石嵌顿。该患儿有卧床、摄入量少、输尿管连接部狭窄、口服激素引起尿钙增高, 共4个高危因素。例3患儿行包皮环切手术, 术后预防用药使用CTX。患儿术后出现手术切口局部阴茎红肿, 排尿时出现一过性疼痛。为避免出现排尿疼痛, 患儿自行减少水量摄入, 且多次憋尿。该患儿存在水摄入量不足、尿量降低的高危因素。例4患儿因急性淋巴结炎抗感染治疗, 发病时中患儿高热, 水摄入不足, 尿量减少均为头孢曲松结石形成高危因素, 且患儿就诊时发现胆囊结石合并右输尿管结石。例5患儿因行脊髓神经根切断术, 术后长时间卧床时间, 围手术期禁食、禁水等因素亦为头孢曲松结石高危因素。

5例患儿中有3例患儿行一期输尿管支架管置入。置入过程中先经输尿管口置入引导导丝, 导丝在肾-输尿管内上下反复活动, 可将大量絮状头孢曲松结晶引导排出至膀胱。根据患儿年龄置入12~16 cm F_4.7输尿管支架管, 保留2~4周后拔除输尿管支架管。术后复查B超, 均未见肾-输尿管结石残留。

依据我们积累的经验, 出现肾积水、血尿、急性尿闭患儿需详细询问近期用药病史, 如可疑头孢曲松结石梗阻, 应急诊行膀胱镜检, 应用泥鳅导丝反复活动促进药物性结石、结晶排出, 镜下留置梗阻侧输尿管支架管, 观察2~4周, 观察期嘱患儿多饮水, B超检查梗阻结石位置, 待结石排净后拔除输尿管支架管。婴幼儿及儿童输尿管排石能力强, 在保证支架管引流通畅的情况下, 头孢曲松结石均可排净。