4例双肾多发性结石患者均分期行经皮肾镜手术, 因此本组共实施19侧肾脏的经皮肾镜手术, 其中1例手术结果影像资料见图3。19侧肾脏的经皮肾镜手术中, 一期手术建立单通道15侧(78.9%), 双通道4侧(21.1%)。残留结石直径≤ 4 mm为临床无意义残石, 一期结石清除率为73.7%(14/19)。手术时间25~120 min, 平均75 min。5侧肾脏残留结石中, 2侧行二期经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术, 1侧行二期经皮肾镜手术, 术后复查KUB示3侧肾脏残留结石取净; 2侧肾脏残留结石未进一步治疗。19侧经皮肾镜手术总结石清除率为89.5%(17/19)。术后并发出血2例, 血红蛋白平均下降4.2 g/L, 经输血、止血治疗后好转, 术后出现发热3例(15.8%), 经抗感染治疗后缓解, 无感染性休克、腹腔脏器和大血管以及胸膜损伤等并发症发生。

图3

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	图3 影像学资料图 A:术前; B:左侧经皮肾镜取石术后; C:右侧经皮肾镜取石术后。

经皮肾镜手术作为一种微创手术在上尿路结石的治疗中具有极为重要的地位, 对所有需开放手术干预的肾结石、其他治疗方法不能处理的输尿管结石均为经皮肾镜的适应证^[1]。

脊柱畸形向侧方弯曲为脊柱侧凸畸形; 向前方弯曲超过正常前屈度为前凸畸形, 这种畸形非常少见; 向后方弯曲超过正常后凸的范围则为后凸畸形。脊柱畸形可以产生背部隆起畸形, 即“ 剃刀背” 畸形, 严重时还可产生“ 漏斗胸” 或“ 鸡胸” 畸形, 同时可伴随双侧肩关节不平衡或者骨盆不平衡, 以及双下肢不等长; 后凸畸形还可引起患者身高减少, 胸腔和腹腔容量减少, 导致腹腔内脏移位; 脊柱畸形严重时可引起心肺功能的损害, 导致限制性肺通气功能障碍以及心功能不全等^{[2, 3]}。本组15例病例中合并脊柱侧凸10例, 后凸畸形5例, 无前凸畸形, 术前检查15例均发现有不同程度的限制性肺通气功能障碍, 3例有心功能不全, 与该疾病的发病率和病情特点相符合。

上尿路结石合并脊柱畸形的患者行经皮肾镜取石术较常规病例难度大, 由于脊柱畸形导致胸腔的有效容积减少, 肺顺应性差, 出现限制性肺通气功能障碍^[4]。同时心输出量减低, 易出现心功能不全, 患者较正常人对手术的耐受力变差, 手术条件不佳。另外由于脊柱畸形引起腹腔容量的不规则变少, 导致腹腔内脏器官以及大血管的位置发生变化, 从而引起肾脏和输尿管与周围组织器官的解剖位置发生改变^[5], 出现肾脏旋转不良、肾脏与输尿管角度改变, 胸廓、肝脏、脾脏、肠道或者骨盆覆盖于肾脏的背面, 从而影响穿刺径路的选择。而且在碎石清石的过程中, 由于腹腔容量减少, 肾脏位置变化而且与周围器官紧密接触, 肾脏的活动度低, 限制了输尿管镜或肾镜的移动范围, 导致清石率减低。为提高手术的成功率, 我们对本组病例术前常规行B超检查, 并结合CT检查结果, 确定皮肤与肾脏之间的穿刺径路无重要脏器, 具有建立皮肾通道的“ 窗口” 区域后才决定行经皮肾镜手术治疗。

术前泌尿系的检查以CTU检查为佳, 它可以准确地展现肾脏的位置及与周围脏器的毗邻关系, 肾脏积水情况, 上尿路结石的大小、形状和位置, 输尿管有无扩张或成角, 有利于协助制定穿刺的目标肾盏, 避免损伤腹内脏器、胸膜、大血管等^{[6, 7]}。我们常规对本组病例行CT平扫+增强或CTU检查, 可以准确地了解每一个病例的病情, 以个体化的原则制定每一个病例的目标肾盏, 从而提高了手术的成功率, 避免了并发症的发生, 因此本组病例的手术均无腹腔脏器和大血管以及胸膜损伤等并发症发生。

合并脊柱畸形的上尿路结石的经皮肾镜取石术的术中定位建议超声引导穿刺^{[8, 9]}, 因为超声定位可以实时全程引导, 无放射性损害, 使用方便, 容易识别周围脏器, 结合术前的CT可以做到精准穿刺, 但需要术者经验丰富, B超技术水平高。X线定位也是一种方法, 图像简单直观, 但是X线定位对术者和患者均有放射性伤害, 而且X线成像存在前后组织影像重叠, 对于周围脏器如肝脾、胸膜、肠管的识别能力较差^{[10, 11]}, 特别在合并脊柱畸形时其定位更为困难。

本组病例术中根据患者脊柱畸形的情况选择不同的体位, 如俯卧位或侧卧位。体位的选择遵循以下原则:①有利于患者呼吸和循环稳定。②有利于术中麻醉的管理。③有利于经皮肾镜手术的通道建立和碎石取石^[12]。畸形程度较轻的脊柱侧弯的患者同正常体型的大多数患者一样选择俯卧位, 有利于穿刺扩张和碎石取石, 而畸形严重的脊柱侧弯和脊柱后凸的患者选择侧卧位, 既有利于麻醉管理和维持呼吸循环的稳定, 还有利于获得满意的皮肾穿刺通道^[13]。

二期手术方式的选择根据残余结石的大小和位置、一期通道的可行性以及肾盂肾盏的形态决定采用经皮肾镜手术或经皮肾镜联合输尿管软镜手术, 对于二期手术中结石位于平行盏且建立另一皮肾通道困难的病例, 可以选择经皮肾镜联合输尿管软镜的手术方法^[14], 术中通过软镜使用钬激光将结石击碎或以套石篮将肾盏结石移位至肾盂或肾盏内再以钬激光碎石, 然后通过经皮肾通道将结石取出^[15]。本组病例的总的结石清除率是89.5%, 有学者报道的一组16例肾结石合并脊柱畸形病例总的结石清除率为93.7%^[16], 二组结果差别不大。结石清除率的结果与结石的大小、数目、位置、肾盂肾盏的结构、脊柱畸形的程度以及有无既往开放手术史有关。我们认为并非所有的残余结石都需积极的二期处理, 本组有2例残余结石位于下组的平行盏内, 盏颈口小, 结石不易排出, 考虑到结石不易移动造成尿路梗阻, 而且患者不愿行积极的二期手术, 予以保守治疗, 随访6个月未见结石移位和尿路梗阻。

综上所述, 上尿路结石合并脊柱畸形的病例可以采用经皮肾镜手术治疗, 术前行CT检查明确肾脏与周围脏器的毗邻关系, 术中采用合适的体位, 以B超定位确定好穿刺径路, 围手术期维护好患者的呼吸和循环功能, 积极防治感染, 经皮肾镜手术治疗上尿路结石合并脊柱畸形安全有效。