2015年1月~2017年6月我们收治54例肾结石患者, 其中男33例, 女21例, 年龄23~71岁, 平均(48.0± 3.9)岁。B超检查示结石直径12~47 mm, 平均(20.35± 8.60)mm; 经尿路平片(kidney ureter bladder, KUB)检查, 初步诊断为单发性肾结石、多发性肾结石、巨大肾结石、鹿角形肾结石。

纳入标准:患者入院后经B超、KUB等临床检查后确诊为肾结石; 经临床初步诊断确诊为单发性肾结石、巨大肾结石、鹿角形肾结石且结石直径在15 mm以上; 心脏、脑、肺、肾脏等生理脏器官正常, 无麻醉、手术禁忌证。排除标准:患有肾脏肿瘤或者潜在肾脏肿瘤者; 患有高血压、贫血、尿路感染、糖尿病及发热症状; 伴有凝血功能异常或者全身出血性疾病者; 伴有严重肺功能、心脏功能异常; 无法忍受麻醉或者手术者。

根据临床研究方案采用数字分组法将患者分为PCNL组、FURL组(各27例), 两组患者的性别、年龄、结石直径方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)(表1), 符合临床对照试验条件。

表1

表1

表1 两组患者一般资料统计 组别 男性 女性 年龄/岁 结石直径/mm PCNL组 15 12 46.3± 3.6 19.2± 7.9 FURL组 18 9 49.7± 4.1 21.5± 9.3 χ 2/t值 χ2=0.7013 t=1.764 t=2.032 P值 0.3526 0.1167 0.3927

表1 两组患者一般资料统计

1.2.1 术前准备 术前, 两组患者均接受B超、KUB检查确诊结石大小、位置、形态; 术前指导患者进行常规检查, 排除麻醉、手术禁忌证; 行尿细菌培养、药敏试验, 以指导术后抗生素用药; 术前行CTU、IVU检查是否输尿管狭窄, 若狭窄则需要留置输尿管支架管2周左右; 若术前尿常规化验显示患者患有尿路感染则需要行抗感染药物治疗, 待尿路感染指标正常后方可实施手术。

1.2.2 手术操作过程 ①PCNL组:本组患者采用气管插管全麻或者硬膜外麻醉方式, 辅助患者取截石位; 待麻醉起效后, 经患者尿道置入膀胱镜, 细致观察输尿管开口是否异常; 在膀胱镜引导下经患侧输尿管插入F₆输尿导管, 直至肾盂部位, 之后缓慢退出膀胱镜; 由于术中可能会需要制造“ 人工肾积水” , 因此在输尿管末端连接上生理盐水备用; 上述操作完成后妥善固定F₆输尿管导管。调整患者体位为俯卧位, 将患者腹部垫高, 在B超引导下在患者第11肋、12肋间或者肩胛下线至腋后线部位间合理选择穿刺点, 利用穿刺架用18G穿刺针对肾盏进行穿刺, 并经输尿管注入生理盐水制造人工肾积水; 当穿刺针进入肾盏并有落空感时拔出针芯, 针管内有尿液流出证明穿刺成功。经穿刺针直接引入导丝并进入到肾集合系统, 然后退出穿刺针。沿着导丝采用F₁₂筋膜扩张器对操作通道进行扩张处理, 当导丝处有尿液流出后可退出筋膜扩张器, 同时置入球囊扩张器, 向球囊内注水并加压至20个大气压, 然后沿着球囊套入F₂₄镜鞘, 直至肾集合系统, 可见尿液流出即可取出球囊扩张器。通过镜鞘直接置入肾镜, 经肾镜发现结石后采用第四代EMS清石系统超声探针进行碎石、吸石处理; 若结石硬度较大, 则可以改用气压弹道探针击碎结石, 并采用超声探针将碎石完全吸出。上述操作完成之后, 再使用肾镜观察结石是否完全清除, 通过肾镜找到输尿管上端开口, 将导丝经输尿管插入至膀胱, 然后沿着导丝将F₆输尿管支架管置入到输尿管内。最后依次退出肾镜、镜鞘, 并留置F₂₂肾盂造瘘管。②FURL组:本组患者选择气管插管全麻或者硬膜外麻醉方式; 待麻醉起效后, 协助患者取截石位, 然后将尿道置入输尿管硬镜至膀胱内, 同时观察患者顺尿管开口处是否存在异常; 如果患者术前留置输尿管支架管, 则需要将其拔出并在患侧输尿管内置入斑马导丝, 然后沿着斑马导丝使用输尿管镜检查输尿管是否出现迂曲、狭窄等异常, 若无异常则可将输尿管硬镜退出。术者沿着导丝将输尿管引导鞘缓慢置入肾盂或者输尿管上段(女性患者采用350 mm导引鞘, 男性患者采用450 mm导引鞘), 完全置入后可取出内芯; 在导丝引导下沿着导引鞘将输尿管软镜置入至肾盂, 然后将导丝拔出, 通过输尿管软镜查找结石。对于肾盏结石的患者, 则需要首先找到肾上盏, 再缓慢弯曲软镜体依次排除每一个肾盏, 找到结石后置入200 μ m钬激光光纤, 调整设备参数(频率设置为10~25 Hz, 能量设置为1.0~1.5 J), 采用高频低能钬激光击碎结石, 最后经输尿管引导鞘吸取、冲洗碎石。上述操作完成之后, 再次使用输尿管软镜仔细检查是否有残留结石, 检查完成之后插入导丝, 在直视状态下缓慢退出输尿管软镜、引导鞘; 然后沿着导丝置入F₆输尿管支架管并留置F₁₆导尿管。

治疗期间, 详细记录两组患者手术时间、住院时间; 术后检测患者体温、血红蛋白、复查尿路平片, 同时观察术后并发症情况(如:输尿管损伤、胸膜损伤、肠管损伤、尿外渗、发热症等); 综合评估结石取净率:术后经尿路平片复查显示残留结石直径≤ 4 mm可判断结石取净。

本文将所有观察指标资料产生的数据均录入Excel表格并使用SPSS 13.0软件对相关数据进行处理分析。研究中产生的计数资料均采用标准差( x̅±s)表示及 χ²检验, 采用t检验计量资料, 两组间相关指标比较差异有统计学意义采用P< 0.05表示。

两组患者经不同手术方式清除结石, 经术后疗效评估显示:PCNL组患者术后经KUB检查证实结石取净率85.19%(23/27), 4例患者结石残留均> 4 mm, 均经二次PCNL碎石, 其中2例联合FURL碎石; 术后随访3个月, 3例患者残留结石体积均小于4 mm, 结石取净率达到96.30%(26/27); 结石取净时间为术后1~10周, 平均时间(4.5± 0.2)周。

FURL组经术后经KUB检查证实, 本组中一次性碎石成功者25例, 表明FURL手术单次结石取净率为92.59%(25/27), 2例未取净结石患者采取自行排石; 术后经3个月随访, 总结石取净率达到100%; 结石取净时间为术后2~12周, 平均时间(6.1± 1.5)周。

通过对两组患者临床治疗效果及安全性统计数据进行分析, 结果证实两组患者的结石取净率差异无明显统计学意义(P> 0.05)

术后PCNL组患者中3例出现大出血, 其中2例经给予止血剂、输血处理后治愈, 1例患者采用DSA栓塞止血处理治愈。2例患者术后出现中度发热, 1例患者出现高热并伴有感染性休克症状, 经对症治疗76 h后发热症状消退; 术后10例因疼痛无法忍受而给予镇痛处理。

FURL组患者术中、术后均未出现大出血、输尿管穿孔等并发症; 术后4例出现发热症状, 给予常规处理后治愈; 其中2例患者术前诊断出双肾结石并伴有感染, 尿常规检测WBC:+++, 给予抗感染治疗7 d后, 复查尿常规恢复正常, 术后患者出现持续高热, 经对症治疗后退热; 术后另外2例患者术后出现发热, 给予抗感染治疗后退热。1例患者术后凝血时间过长, 术中给予输注凝血因子Ⅷ , 术后持续出现5 d血尿, 跟踪监测显示患者血压、血色素指标均正常, 未给予采取输血处理。

术中对患者手术时间、出血情况及住院时间进行统计分析, 组间手术时间、血红蛋白损失量、出血量、住院时间及结石取净率比较差异有统计学意义(P< 0.05), 详细统计数据见表2。

表2

表2

表2 两组患者手术观察指标统计分析 组别 手术时间 /min 血红蛋白损失 量/(g· L-1) 术中出血量 /ml 住院时间 /d PCNL组 46.8± 11.2 13.7± 7.5 13.1± 7.9 5.6± 1.1 FURL组 59.2± 11.9 2.5± 0.3 3.1± 7.5 3.6± 0.8

表2 两组患者手术观察指标统计分析

长期临床研究发现, PCNL手术的结石取净率可能会受到结石位置影响, 由于每侧肾窦内都有8个肾小盏, 2个肾小盏合成一个肾大盏, 而鹿角形肾结石、肾盏结石则主要分布在肾盏中, 而PCNL手术在治疗此类结石时难度系数比较高, 尤其是残留结石所在肾盏与目标肾盏平行, 则因肾镜无法到达而无法取出结石。杨增悦等^[4]报道对657例复杂性肾结石患者行PCNL手术, 其中有358例患者术中需建立多条入镜通道; 相关学者在研究中对435例患者肾结石患者行PCNL手术, 术后评估结石取净率仅为76.6%。针对上述复杂性肾结石, 临床学者普遍建议术中应建立多条通道以击碎残石。^[5]

FURL手术主要是利用人体自然通道实施微创手术操作, 其具有术中出血量少、对组织损伤最小、碎石率高、治疗时间短及术后恢复快等优势。目前, 临床上采用组合式输尿管软镜, 其单侧弯曲极限可达到270° , 当插入钬激光光纤等设备后弯曲度可达到180° , 若结石位置越接近软管弯曲最大范围, 则结石取净率则会越低。Geavlete等^[6]研究中对41例肾下盏结石行FURL手术, 当肾盂肾下盏角度在90° 以上, 手术结石取净率达到87.55%; 而角度在30~90° 时, 手术结石取净率下降至74%, 当角度低于30° 时结石取净率为0。Perlmutter等^[7]研究中分别给予肾上、中、下盏结石实施FURL手术, 结石取净率分别为100%、96.1%、91.4%。

本文选取的54例肾结石患者分别给予实施PCNL、FURL手术, 结果显示PCNL组患者一次性碎石后结石取净率85.19%, 经二次治疗后结石取净率达到96.30%; 而FURL组患者中单次结石取净率为92.59%, 经二次治疗后结石取净率达到100%, 组间结石取净率差异无统计学意义(P> 0.05)。

在实施PCNL手术时, 需要经皮建立手术通道, 在此过程中极易发生大出血。Rastinehad等^[8]研究中实施PCNL手术时, 手术对象中10%患者术中均需要给予输血, 约有0.8%患者需要术中行选择性肾动脉栓塞术。根据多年临床经验, 我们总结出几点关于PCNL手术出血常见原因:①术前穿刺时损伤肋间血管、肾实质血管而引发出血; ②出现过度穿刺时损伤对侧肾蒂血管、肾实质血管而引发大出血; ③术中找寻结石时工作鞘摆动幅度过大, 撕裂肾盏颈或者损伤叶间血管而引发严重出血。对此, 我们认为术前穿刺时应根据结石位置采取最短距离穿刺路径, 且尽量选择中重度积水或者皮质薄的肾盏; 同时, 穿刺时到达目标肾盏时应在B超引导下合理选择穿刺深度, 避免出现过度穿刺; 术中找寻残留结石时, 应注意避免工作鞘过度摆动, 若肾镜无法到达则应停止手术并行二次手术; 若术中出现影响手术视野因素, 则应采用扩张器堵塞工作鞘, 待出血停止后再实施手术, 若有必要可留置肾盂造瘘管并关闭12 h, 择期实施二次手术。

FURL手术操作时主要经自然通道进入肾盂的, 属于无创肾结石手术, 因此术中出血率极低。程跃等^[9]研究中对37例肾结石患者实施FURL手术, 其中有1例患者术中插入输尿管导引鞘时损伤肾盂而导致大出血。虽然FURL术中出血率极低, 但是我们仍然需要注意以下几点:若术中发现输尿管迂曲或者狭窄, 切勿强制性插入输尿管导引鞘, 而应留置2周输尿管支架管并选取行二次手术; 插入输尿管引导鞘时操作尽量轻柔, 若导丝无法抽动则表明引导鞘偏离正常路线; 若需要拔出输尿管导引鞘时, 需要在输尿管软镜直视下缓慢退出; 术中采用钬激光碎石应注意避免光束接近肾盂黏膜。

通过观察两组患者术中出血情况, 其中PCNL组患者中3例大出血, 由于术中出血量较大, 患者血红蛋白损失量为(13.7± 7.5)g/L; FURL组患者术中、术后均未出现大出血, 术中血液损伤量比较小, 血红蛋白损失量仅为(2.5± 0.3)g/L。组间手术出血量FURL组明显少于PCNL组。

手术感染一直以来都是困扰外科手术的难题之一。在长期临床实践中我们认为, PCNL手术出现感染的常见原因:①术前患者伴有糖尿病或者尿路感染疾病, 未给予治愈而实施手术; ②术中行肾盂灌注时压力过大或者手术操作时间过长, 导致细菌入血而引发菌血症、感染性休克。本资料PCNL组中, 对于伴有糖尿病或者尿路感染者给予对症治疗, 术前给予尿细菌培养、药敏试验指导使用抗生素; 术中采用第四代EMS清石系统有效缩短手术时间, 从而降低手术感染率。本组中2例出现中度发热、1例高热并伴有感染性休克, 经对症治疗后治愈。

FURL手术采取留置输尿管引导鞘, 可减少手术感染率。施小东等^[10]研究中对22例肾结石患者实施FURL手术, 仅有3例患者出现发热症状, 感染率为13.6%; Rehman等^[11]研究中当患者肾盂中灌注液压力持续保持在19.6 kPa(200 cm H₂O), 经引导鞘引流时肾盂内压力可低于1.96 kPa(20 cm H₂O), 这样可有效减少细菌入血。本资料中4例患者FURL术后出现发热, 其中2例因术前伴有感染而术后患者出现持续高热, 2例术后出现发热, 均给予对症抗感染治疗后退热。

综上所述, 通过长期临床对照试验, 我们认为在肾结石疾病治疗中PCNL、FURL均可取得较高的结石取净率, 但是在术中出血量、术后并发症方面FURL则具有明显优势, 表明FURL手术在肾结石治疗中疗效可靠、安全性高, 有助于术后早日恢复正常生活; FURL手术相对于PCNL手术创伤更小, 对肾盂等组织损伤也较小, 可以重复多次治疗, 利于提升结石取净率。对照分析两种手术的疗效、安全性, 我们认为FURL手术在肾结石治疗中具有微创、疗效确切、并发症率低的特点, 有较高的临床推广价值。