一期手术成功率为91.1%(41/45)。一期PCN患者住院时间为10~12 d, 二期接受FURS手术患者住院时间为3~5 d。没有严重并发症需要改开放手术或介入栓塞止血的病例。根据Clavien等制定的术后并发症分类标准, 大多数并发症多为Ⅰ 型。发生肾盂肾炎的有2例, 严重腰痛的1例, 没有其他并发症发生, 并发症发生率为6.7%(3/45)。

近年来, FURS以及相关设备(输尿管导引鞘, 钬激光及细光钎, 取石篮)的飞速发展, 使得该技术在泌尿外科逐渐推广^[2]。软性输尿管镜适用于< 2.0 cm的肾结石, < 1.5 cm的肾下盏结石, 体外碎石失败的肾结石和输尿管上段结石, 输尿管硬镜治疗过程中结石上移至肾脏的病例^[3]。然而, 软镜由于其设备本身固有的缺陷, 也存在很多问题:不适合结石负荷较大者(例如复杂性肾结石), 肾盂与漏斗夹角过小时无法处理, 重度肾积水也是其禁忌证。另外, 软镜的维修成本过高也制约其无法像输尿管硬镜那样广泛使用^{[2, 4]}。

PCN在泌尿外科主要适用于:①碎石取石(> 2.0 cm的肾结石或输尿管上段结石); ②一般情况较差者, 一期行临时肾造瘘术, 二期处理原发病灶; ③肾积脓者可行肾造瘘引流^{[5, 6]}。经皮肾碎石技术是目前治疗复杂性肾结石的首选。由于肾脏集合系统解剖复杂, 复杂性肾结石往往难以通过单次单通道PCN手术达到结石完全清除的目的。近年的全球多中心临床研究显示^[5]:鹿角形肾结石的结石清除率为68.0%~75.5%。20%~58%的复杂性肾结石的患者需要多通道经皮肾镜治疗才能达到满意的治疗效果。然而多通道PCN提高复杂性肾结石的结石清除率的同时, 也伴随着手术风险的增加, 尤其是出血量及输血率明显高于单通道^{[7, 8]}。因此, 我们在治疗复杂性肾结石时, 联合两种手术方法, 选择他们各自的优点, 在临床中取得较好的疗效。

关于体位:一期PCN体位采取俯卧位, 二期FURS联合PCN的手术体位是Bart改良体位, 即斜仰截石位, 患侧抬高约75° , 下半身仍采取截石位, 这样既兼顾了术中经皮肾镜碎石清石, 也可行软性输尿管镜的操作^[9]。

关于手术方式:一期PCN清除结石主体部分及能够触及的各个分支肾盂, 多采取中后肾盏为穿刺通道, 根据结石分布的具体情况决定具体穿刺通道, 不强行处理与穿刺肾盏角度较大肾盏的结石、平行盏结石, 二期手术采取FURS联合PCN的方式。通过逆行置入FURS进入到肾盂及各个肾盏, 处理一期PCN难以进入的肾盏内的结石。

采取本术式有以下体会:①一期采取中后组肾盏作为穿刺通道可以兼顾大多数肾盏(肾上盏、肾下盏以及穿刺通道的结石), 这也可以处理结石的主体部分, 而肾下盏结石也是FURS处理的难点, 可以弥补其缺点。②一期PCN术后留置双J管2周后行二期手术, 可以被动扩张输尿管, 使得二期FURS置入的成功率大大增高; 另外, 一期PCN手术过程中或多或少存在出血, 若同期行FURS手术可能出现术野不清楚, 造成操作无法正常进行, 而二期处理这一问题多会有较大改善。③FURS由于有良好的偏转性, 可以处理一期PCN无法处理的平行盏的结石; 也可以弥补PCN处理平行盏结石比较困难的缺陷, 尤其是鹿角形和肾脏盏颈较长的病例时, 往往为了尽力碎石取石而加大术中肾镜处理结石的角度, 造成盏颈撕裂, 大出血。有时出血难以控制, 需要介入手术栓塞止血。当然, 这类情况也可采取多通道方法以增加清石率, 降低并发症, 但多通道的并发症发生率仍旧较高, 在引入FURS后, 此类情况一期不处理, 采取二期FURS处理, 明显提高了治疗效率并降低了并发症^{[10, 11, 12]}。④FURS处理肾积水较重的结石比较困难, 由于肾内空间过大, 造成FURS在肾内检查肾脏各个肾盏变得非常困难, 更不利于碎石。一期肾造瘘, 休息2~4周后, 肾盂肾盏的扩张情况有所改善, 有利于二期FURS处理肾内结石。⑤双镜联合可以增加手术清除结石的效率并可降低并发症。二期双镜联合处理结石时, 采取调节肾造瘘管的开放程度有利于控制肾内压力。软镜进水, 肾造瘘管出水, 保持水路的进出通路通畅。一般软镜碎石早期视野比较清楚, 随着碎石的进行, 结石碎屑开始影响手术视野, 此时采取加强术中液体灌注的方法保持术野清除, 在没有进行肾造瘘的病例, 过度灌注液体可出现肾内压力明显升高, 严重者造成肾损伤, 比如穹窿撕裂, 而在合并感染的病例, 升高的肾内压力, 诱发尿脓毒血症的风险也急剧增加。我们术中还发现肾内黏膜呈塌陷状态, 这也表明肾内压力很低。但过于塌陷的肾盂肾盏黏膜也会影响碎石, 钬激光可能误伤肾盂肾盏黏膜, 此时适当控制肾造瘘管的流出速度, 就可以调节肾盂内压力便于操作。我们的结果也证实此种方法确实降低了并发症发生率。最后, 我们也可以通过肾造瘘管作为FURS碎石后清理结石的通道, 从而加快了手术清除结石效率。

综上所述, FURS联合PCN治疗复杂性肾结石, 在不增加并发症的情况下增加了清石率。FURS处理PCN术后残留结石的有力手段, 可作为泌尿外科处理复杂性肾结石的一个选择方法。