随着医学影像学的发展及全民健康意识的增加, 小肾癌的检出率越来越大。肾部分切除术已成为治疗< 7 cm 局限性肾癌的标准治疗手段^{[1, 2]}。如何精准切除肿瘤, 尽量多的保留肾组织以及内生性肿瘤如何定位是肾部分切除手术的一大难点。由于内生性肿瘤, 不突出于肾脏实质表面, 因此从外观很难判断肾肿瘤位置, 术中需要腔内超声等特殊设备辅助。但术中超声需要手术医生有过硬的超声操作技巧, 并且切除过程中不能实时监控, 因此对内生性肾肿瘤行肾部分切除时具有很大的挑战性^[3]。

PINPOINT内镜荧光血管造影系统(图1)是一款与众不同的内窥镜成像系统, 可提供高清晰度和临床相关的、实时荧光成像的有价值图像, 是超越肉眼限制的内视镜荧光显像系统。其可同时提供实时内镜可见光和近红外线荧光成像。距离肾实质表面5 mm以内的内生性肿瘤通过PINPOINT均可分辨。我们利用PINPOINT成像系统进行了7例肾部分切除术(1例为内生性肿瘤), 均取得了良好的治疗效果。

图1

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	图1 PIINPOINT系统

7例患者均完整切除肿瘤, 肾组织保留良好, 切缘周围见正常肾组织, 术后病理均提示透明细胞癌, 1例内生性肿瘤术中快速定位并切除, 切缘阴性(图2~5)。术后肾功能均在正常范围。

图2

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	图2 内生性肿瘤的MRI影像资料及荧光显影资料图 A:内生性肿瘤MRI轴位; B:内生性肿瘤MRI冠状位; C:内生性肿瘤荧光显影较正常肾组织低; D:内生性肿瘤荧光显影较正常肾组织低。

肾部分切除术是目前治疗肾肿瘤最常见的术式, 如何更好地保肾功能并完整地切除肿瘤是该手术的重点。内生性肾肿瘤是指完全被正常肾脏组织包绕的肿瘤^[5], 对该类肿瘤进行肾部分切除是当前肾癌手术的难点之一, 其主要困难就在于术中对肿瘤的定位。采用术中B超扫描是内生性肿瘤定位的主要方式, B超能够相对准确地判断肿瘤边缘, 但需要专用的腹腔镜超声探头等昂贵设备, 并要求术者具备丰富的B超影像知识。术中超声在肿瘤切除时无法使用, 在腹腔镜手术中空间有限的情况下有时会影响手术操作^[5]。PINPOINT成像系统, 呈现高清影像, 并且可以显示荧光显像。研究发现, 注射ICG染料后的近红外线荧光成像有助于术中发现肿瘤— — 由于肾脏恶性肿瘤中缺少异构酶, 而ICG需要与酶结合后才能显像, 因此, 肾脏恶性肿瘤为低荧光显像, 而正常肾组织为等荧光显像, 在肝脏和肺脏中肿瘤呈高荧光显像。目前该技术适用于发现外生性肿瘤及距肾实质小于5 mm的内生性肿瘤, 如果肿瘤表面肾正常组织过厚(超过5 mm), 则显像不满意^[6]。本资料中1例内生性肿瘤距肾表面3 mm, 因此术中可以较清晰地观察到肿瘤的位置。PINPONT系统在保留肾脏手术中具有广阔的应用前景。ICG最大量剂量为2 mg/kg, 我们的初始剂量很小, 可以反复多次给药观察, 以明确肿瘤位置。虽然肾肿瘤是低荧光显像, 与周围正常肾组织有差异, 但初次使用PINPOINT系统的术者可能会对这种差异不太敏感, 需要反复观察明确肿瘤边缘。本研究表明, PINPOINT成像系统可以更好地明确肿瘤边缘, 以便完整切除肿瘤, 最大程度地保留正常肾组织, 对内生性肿瘤不需要依赖术中超声, 能直观准确地定位完全内生性肾肿瘤并切除, 具有很强的推广应用价值。