67例患者术中探查均可见扭转睾丸颜色呈暗红至乌黑色, 睾丸、精索肿胀, 鞘膜腔内少量混浊暗红色液体。鞘膜内型65例, 鞘膜外型2例, 左侧睾丸顺时针方向扭转21例, 逆时针方向扭转26例, 右侧睾丸顺时针方向扭转14例, 逆时针方向扭转6例, 扭转度数90~720° (其中12例≤ 180° , 5例270° , 52例≥ 360° )。行睾丸固定术12例, 其中复位后部分恢复血供10例, 2例血流未恢复但家属强烈要求保留; 行睾丸切除术55例, 发病时间均超过10 h, 扭转度数均超过180° , 根据Arda “ 三级评分系统” 评分均为Ⅲ 级, 术后病检证实睾丸缺血坏死。

术后随访63例, 失访6例。12例保留睾丸者, 5例出现萎缩, 扭转时间均超过6 h, 其中4例扭转720° , 1例扭转540° ; 55例切除睾丸患者6例失访, 余随访期间未再次发生睾丸扭转, 性激素水平较同龄人无显著差异。

睾丸扭转是泌尿外科急症, 发病率为1/4 000^[2], 发病年龄峰值为12~18岁(青春期), 其并发症结果非常严重, 睾丸累计丢失率为31.9%~41.9%^[3]。误诊会导致治疗延误和睾丸丢失。睾丸扭转发病急骤, 患侧睾丸阴囊剧烈疼痛, 亦可向下腹和会阴部放射, 同时还会伴有恶心、呕吐或发热, 阴囊出现红肿、压痛。睾丸扭转临床表现与急性睾丸炎、急性附睾炎相似, 极易引起误诊, 故首诊医生在接诊以阴囊疼痛为主诉的男性患者时, 应对患者病情做全面的鉴别诊断, 当发现阴囊壁红肿, 附睾位于肿胀睾丸的前方, 即可诊断为睾丸扭转。附睾炎时肿大的附睾位于睾丸后方, 触痛明显, 而睾丸正常。睾丸抬高试验也有助于睾丸扭转的鉴别诊断, 患者仰卧位时轻轻抬高睾丸, 急性睾丸炎及附睾炎时由于减轻了精索的张力而使疼痛得到缓解, 但睾丸扭转患者则疼痛加重。此外急性附睾炎、睾丸炎患者多为成年人, 往往有发热, 尿检可见白细胞。

彩色多普勒检查方便快捷高效, 在睾丸扭转与其他疾病的鉴别诊断中有重要价值, 有报道其敏感性及特异性可达96.8%及97.9%^[4], 睾丸扭转影像表现为睾丸肿大、质地不均、血流减弱或消失; 而急性睾丸附睾炎多显示为血流增加。值得注意的是, 在睾丸扭转早期或不完全扭转时, 静脉压力低使血管部分受压导致回流受阻, 睾丸充血肿胀, CDFI动脉血流信号减弱可能不明显; 当静脉完全阻塞引起睾丸内压明显升高, 动脉灌注减少, 导致动脉血流信号减弱; 随着病情进展, 动脉出现梗阻, 此时CDFI显示睾丸内血流信号消失。多普勒检查能较准确地判断睾丸扭转的程度及病情发展的不同阶段, 为手术的选择提供依据。对于睾丸扭转诊断不明确的情况下行超声造影检查, 睾丸病变区出现组织充盈缺损、增强强度降低或增强时间延迟等表现, 可提高确诊率。Sun等^[5]报道弹性超声成像有助于评估睾丸扭转。本组病例多普勒检查显示52例无血流信号, 17例血流信号减弱或明显减弱, 结合手术探查, 最终保留睾丸12例(2例为患者家属要求), 切除睾丸55例。

睾丸扭转持续时间和扭转程度决定睾丸损伤程度, 扭转度数越大, 持续时间越长, 缺血越严重, 成功挽救概率越小。本组患者除2例拒绝手术外, 均行急诊手术探查, 复位后血供部分恢复保留睾丸10例(2例为患者家属要求保留), 行坏死睾丸切除55例, 睾丸保留率为17.9%(12/67), 与患者睾丸扭转持续时间过长(发病> 10 h者达64例), 损伤较重(其中≥ 360° 者达52例)有关。动物实验表明, 睾丸缺血6 h即对生精功能造成不可逆损害。有报道睾丸扭转发病5 h内行手术复位者, 睾丸挽救率为83%; 5~10 h挽救率降至70%, 超过10 h者只有20%^[2]。急诊手术是防止睾丸坏死的关键, 睾丸扭转一旦确诊, 甚至怀疑睾丸扭转者, 初期可在局麻下试行手法复位, Gü neʂ 等^[6]报道基于床旁多普勒引导的睾丸扭转手法复位的方法, 但手法复位后仍有再扭转可能。Soccorso等^[7]主张确诊或高度怀疑睾丸扭转者, 应立即行手术探查。手术保留睾丸的疗效可通过观察睾丸是否萎缩进行评估, 但无论术中睾丸活力如何, 术后都可能发生进行性萎缩, 本组5例保留睾丸患者术后随访出现萎缩。有学者报道睾丸扭转可使患侧睾丸功能受损, 破坏血睾屏障, 能诱导抗精子抗体产生, 影响健侧睾丸功能^[8], 因此尽早切除坏死睾丸对于健侧睾丸功能保护具有积极意义。本组睾丸切除病例随访期间健侧睾丸未见异常, 性激素水平与正常同龄人相比无显著差异。12例睾丸保留患者, 随访期间除5例出现睾丸萎缩外, 7例患者复查超声睾丸体积正常、CDFI提示血供良好, 性激素水平正常, 其中1例已结婚已育, 远期结果尚需进一步观察。

急诊及时处理睾丸扭转, 恢复睾丸血流动力学至关重要, 传统麻醉方式多采用硬膜外麻醉或全麻进行手术, 术前需要较全面的评估患者心肺功能, 而且需要禁食水等术前准备。而选择局麻手术的患者, 术前只需简易急诊常规检查, 无需禁食水, 可与手术室准备同步进行, 此时争取时间是挽回睾丸功能的关键, 医院应开通绿色通道, 尽量减少中间环节(初诊、转诊、术前准备均需要时间)。睾丸切除将会对青少年患者身心造成一定的影响, 术前应和患者及家属进行充分沟通, 阐明病情和立即手术的必要性, 使其对可能的手术后果有充分的认识, 明确告知切除坏死睾丸和保留损伤睾丸对患者健康的影响, 并签署知情同意书; 还应对青少年加强睾丸扭转等疾病的宣传教育, 普及疾病相关知识, 如发生阴囊疼痛应及时就诊, 避免延误病情; 其次, 首诊临床医师与超声技师应注意睾丸扭转与其他疾病的鉴别诊断, 避免漏诊、误诊, 对睾丸扭转病例做到早期准确诊断, 及时治疗, 提高睾丸挽救率。