手术切除右侧肾脏、部分输尿管及部分粘连之筋膜, 大小13 cm× 9 cm× 5 cm。肾脏大小10.0 cm× 5.0 cm× 4.5 cm, 脂肪囊不易剥离。其余肾皮质、髓质分界清楚, 皮质厚0.6 cm, 肾盂黏膜灰白、光滑, 输尿管长5 cm, 直径0.4 cm。肾门处未见淋巴结。肿瘤大小4.5 cm× 3.0 cm× 2.8 cm, 切面灰白、质硬。肿瘤挤压肾皮质, 在脂肪组织中浸润性生长, 界限不清。肾皮质内瘤体部分呈结节状, 范围为1.5 cm× 1.0 cm(图2)。

图2

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	图2 病理标本 肉眼见肿瘤位于肾脏脂肪囊内, 呈浸润性生长, 挤压肾皮质(红圈内为肿瘤)。

高倍镜下肿瘤细胞呈弥漫分布, 形状不规则, 可见多核巨细胞散在分布, 核大深染, 可见病理性核分裂相。瘤周肾实质淤血、灶状出血, 被膜下较多炎细胞浸润(图3A)。

免疫组化染色显示肿瘤细胞S-100(弱+), MDM2(+), CDK4(+), CD10(+), muscle(-), CK(-)(图3B、C、D)。

图3

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	图3 HE染色及免疫组化染色 A:HE× 400; B:S-100(弱+); C:MDM2(+); D:CDK4(+)。

明确诊断后患者接受外放疗, 方案:TomoTherapy, PTV₁=60 Gy, PTV₂=50 Gy, 共25次。手术后随访17个月, 患者无原位复发及远处转移(图4)。

图4

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	图4 术后MRI复查 A:术后3个月T2WI; B:术后3个月增强扫描; C:术后6个月T2WI; D:术后6个月DWI。

软组织肉瘤(soft tissue sarcoma, STS)是起源于间叶组织的少见肿瘤, 约占全部成人恶性肿瘤的1%^[2]。LS占所有STS的17%~25%^[3]。根据WHO 2013版软组织肿瘤组织学分类, LS可细分为去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma, DLS)、黏液样脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma, MLS)、多形性脂肪肉瘤(pleomorphic liposarcoma, PLS)、非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤(atypical lipomatous tumor/well differentiated liposarcoma, ALT/WDLS)四种亚型。其中PLS约占所有LS的5%^[4]。有报道PLS可发生于2~98岁任何年龄^[5], 但主要以50岁以上成人为主, 中位发病年龄在53~63岁^{[6, 7]}, 男女比例约为1.26∶ 1^[8]。本例为67岁男性患者。

PLS好发生于深部软组织间隙^[6], 其中发生于下肢和上肢较常见, 发生率分别约为47%和18%^[4]。另外有7%~10%发生于腹膜后^[5], 主要见于肾脏、脾肾之间、胰腺、肾上腺、十二指肠等器官^[9]。也有少量报道见于纵隔^[10]、心包^{[11, 12]}、肺^[13]、乳腺^[14]、骨^{[15, 16]}、皮下组织^[17]等。PLSRAC起源于肾周脂肪组织, 沿腹膜后间隙发展, 一般不侵犯集合系统, 血尿少见。患者早期无特异临床症状及体征, 肿瘤在初期时生长缓慢甚至出现“ 惰性生长” , 临床很难通过体检发现, 有时在影像学检查时偶然发现。但肿瘤经过一段迟缓生长期后, 其生长速度迅速加快, 呈现“ 激怒” 式生长^[18]。由于肿瘤位于深部组织间隙或者腹膜后间隙, 生长空间较大, 很多患者往往是在偶然发现包块、出现局部疼痛、肿胀或者出现运动系统、泌尿系统、呼吸系统、消化系统、神经系统等压迫症状时才就诊。也有患者以体重减轻、食欲下降、低热、贫血等全身症状就诊。有报道约有94%的PLS直径超过5 cm, 60%的PLS直径超过10 cm, 20%~40%的PLS直径超过20 cm^{[5, 19, 20]}, 而小于5 cm的PLS较少见^[9]。本例患者就诊时无明显主观症状, 查体时也无任何阳性体征, 仅在体检时影像学发现肿瘤, 肿瘤直径小于5 cm。

由于PLS患者早期缺乏典型症状体征, 因此诊断主要依赖影像学检查如B超、CT、MRI、PET/CT等。B超由于其无创特点可以作为初筛手段, 特别是在PLS增大并出现腹部症状后的鉴别诊断中, 超声下PLS多为低回声实性占位, 内回声不均匀, CDFI显示肿瘤内部及周边可见点状血流信号^{[21, 22]}。但由于超声检查缺乏特异性, 不推荐作为主要确诊手段。CT对诊断PLS有重要意义, 可显示位置、大小、浸润范围、与周围组织关系, 并且可显示肿瘤是否有液化、坏死、囊性变及钙化等改变。在CT图像上, PLS表现为以实性为主混合含量不等的脂肪成分肿块, 中间可见条索状分隔, 静脉注射对比剂后肿瘤实性部分呈显著不均匀强化^{[23, 24]}。有报道可以根据CT影像上肿瘤所含脂肪量的不同将PLS与LS其他亚型相鉴别:WDLS在CT上具有较丰富的脂肪成分; DLS几乎没有脂肪成分, 取而代之的是一些局灶性结节以及软组织密度成分^{[18, 25]}; 由于PLS恶性程度高, 并且报道易转移至肺部, 因此行腹部CT的同时进行肺部CT扫描, 以排除肺部是否有转移病灶是必要的^[2]。MRI检查可以显示肿瘤与周围结构关系, 与CT相比, MRI包含更多信息量。在MRI影像上, PLS表现为边界清楚的肿瘤, 内部信号不均匀, T₁WI为低信号, T₂WI为高信号, 有时肿瘤内部可出现坏死区域, 在T₂WI上呈现为高信号, 增强后肿瘤出现不均匀明显强化^{[26, 27]}。PET/CT兼有PET和CT两种影像学技术的优点, 同时可对全身各组织器官进行检查, 有助于发现远处转移病灶。国内丁重阳等^[28]报道在PET/CT上, 分化好的脂肪肉瘤CT值在-20 HU以下且有FDG摄取不均匀性增高。国外Tuan等^[26]报道PET/CT联合FDG可将高级别的脂肪肉瘤与正常软组织进行区分, 但是对于区分中低级别的脂肪肉瘤和正常软组织较为困难。肿瘤穿刺活检可用于影像学诊断有疑议的患者, 通常在CT或者超声引导下进行, Stattaus等^[29]报道共轴穿刺活检可以鉴别95.9%的恶性病变。但鉴于穿刺活检具有针道种植转移的风险以及非100%的诊断准确率, 因此穿刺活检仅推荐用于为选择治疗方式而需要确定肿瘤的确切组织学类型, 或者对影像学的诊断存在争议时使用^[25]。本例患者MRI提示肿瘤呈高T₂、略高T₁信号, 且信号不均匀, 增强后肿瘤呈不均匀强化。

PLSRAC需要与以下疾病进行鉴别, ①肾细胞癌:肾细胞癌是肾脏最常见恶性肿瘤类型, 起源于肾小管上皮细胞, CT及MRI扫描可见肿瘤呈圆形或类圆形, 有假包膜, 增强扫描后肿瘤明显强化; ②肾血管平滑肌脂肪瘤:又称错构瘤, CT平扫可见肿瘤内部含有低密度脂肪成分, MRI脂肪抑制相位可以更准确鉴别肿瘤内部的脂肪信号与实性成分信号。此外, 肾血管平滑肌脂肪瘤的供血血管扩张且多为单支供血, CT和MRI上表现为与正常肾实质相连的桥接血管, CTA和MRA有助于肿瘤内扩张血管的显示。③恶性纤维组织细胞瘤:PLS与本病有时鉴别困难。PLS常可见脂肪母细胞分化, 其内部有边界清楚且透明的空泡结构, 免疫组化S-100呈阳性。恶性纤维组织细胞瘤有时表现为多形性, 伴有瘤巨细胞, 内部也可存在空泡结构, 但边界不清, 空泡内有半透明的黏多糖物质, 免疫组化染色S-100呈阴性^[30]。

大体观肿瘤呈分叶状或多结节状, 质硬, 边界不清, 切面呈白色、黄色或黄白色相间, 内部偶可见黏液改变以及坏死^[7]。光镜下可见肿瘤与周围组织界限不清, 有大小不等的脂源性或非脂源性区域, 两者没有固定比例。脂源性区域由恶性或者多形性脂肪细胞以及多空泡脂肪母细胞构成, 核异型明显, 可见瘤巨细胞。非脂源性区域在不同肿瘤间差异较大, 有的呈现多形恶性纤维组织细胞瘤样改变, 有的为中至高级别黏液纤维肉瘤样改变, 有的为横纹肌肉瘤样并可见核深染的多核巨细胞。几乎所有病例都能看到背景中有多空泡脂肪母细胞存在^[7]。免疫组化染色显示在40%~50%病例中可以观察到SMA局灶阳性, 13%~19%病例中desmin局灶阳性, 约40%病例中CD34阳性, 约26%的病例中EMA阳性, 约13%病例中CD68阳性, 但以上均不特异^{[6, 7]}。SMA阳性可以在一些病例的脂肪母细胞中观察到, 但比例差异较大。而S-100局灶阳性可以在大多数病例中观察到^[4]。因此本病需要结合影像学及病理学免疫组化加以确诊。本例患者免疫组化显示S-100(弱+), MDM2(+), CDK4(+), CD10(+), muscle(-), CK(-), 在穿刺活检组织的免疫组化染色中SMA显示为阴性。

目前针对PLSRAC的报道极少, 已报道的病例中治疗方式以手术完整切除为主, 但限于肿瘤未出现远处转移的患者^{[18, 31]}。手术在切除原发病灶的同时完整切除临近受累组织结构, 包括腹膜、腰大肌、锥旁肌肉、腹壁等。腹腔镜和开放手术均是推荐的手术方式, 但需要结合患者肿瘤大小以及身体情况等综合选择^[32]。由于PLS是放射线敏感性肿瘤, 也有一些研究认为术后对术区进行辅助性放疗可以降低局部复发风险并延长无复发间期^{[33, 34]}, 但术后局部放疗并未使患者在总生存期方面获益^{[35, 36]}, 另外Fein等^[37]报道术后对术区的放疗会增加对胃肠道的副作用。对于广泛转移无法切除的PLS, 全身化疗是目前可选择的治疗手段; 对于局限性的PLS患者, 全身化疗或新辅助化疗的治疗效果目前仍存在争议。有学者报道, 化疗/新辅助化疗不能使PLS患者受益^[38]; Donahue等^[39]研究发现, 组织学高级别的PLS接受术后化疗可以显著改善5年疾病特异性生存率。此外, 也有化疗联合局部放疗的报道^{[40, 41]}, 可行性和安全性均比较乐观。本例患者采用腹腔镜下右肾根治性切除术, 术后给予术区辅助性外放疗, 术后随访17个月无局部复发及远处转移, 但远期预后情况尚需要进行后续长期的随访。

目前报道的PLS患者5年生存率为20%~63%^{[4, 6, 7, 42, 43]}。在PLS患者中, 肿瘤局部复发较远处转移更为常见^[18]。已报道的PLS局部复发率为25%~48%, 并且原发于腹部的PLS较四肢的PLS更容易术后复发^{[6, 7, 42]}, 可能的原因是四肢的肿瘤较腹部的肿瘤在手术切除时更容易达到切缘阴性标准, 而切缘阴性与否是影响PLS患者术后生存时间和是否复发的重要因素^[19]。有报道PLS转移率为32%~50%, 常见的部位是肺、骨、肝、皮肤^{[6, 7, 42]}。另外, Gebhard等^[6]、Hornick等^[7]以及Wang等^[4]分别通过多因素分析发现, PLS患者预后差的主要影响因素是年龄大于60岁、肿瘤直径超过10 cm、肿瘤位于深部组织、手术切缘阳性、肿瘤坏死、术后局部复发和远处转移。

综上所述, PLS是一种高度侵袭、高度恶性的实体肿瘤, 并且具有早期转移和复发的特点, 预后大多较差^{[6, 43]}。PLSRAC罕见, 该病早期缺乏典型症状体征, 影像学及病理学免疫组化检查可作为主要确诊手段。对于本病应做到早期发现和早期诊断, 在患者身体情况允许情况下, 积极尽早手术完整切除肿瘤, 争取提高患者预后。