手术时间50~140 min, 平均(91.2± 25.1)min, 术后住院时间3~10 d, 平均(3.9± 1.0)d。一期手术总清石率79.5%(74/93), 其中结石直径< 20 mm组71例(76.3%), 清石率为87.3%(62/71); 结石直径≥ 20 mm组22例(23.7%), 清石率为54.5%(12/22), 两组清石率比较差异有统计学意义(χ ²=11.101, P=0.001)。IPA> 30° 共62例, 清石率88.7%(55/62); IPA≤ 30° 时31例, 清石率61.2%(19/31), 两组清石率比较具有统计学差异(χ ²=9.556, P=0.002)。术后7例(7.5%)患者体温升高至38.5℃以上, 经加强抗感染治疗后均顺利出院, 未见明显出血、输尿管狭窄等其他并发症。

肾下盏独特的解剖结构对清石率有一定影响, 选择何种方式治疗下盏结石有时仍有争议。输尿管软镜由于创伤较PCNL小, 碎石效果较ESWL确切, 成为肾下盏结石治疗的重要方法。2015年欧洲泌尿外科学会(EAU)指南推荐输尿管软镜碎石术作为直径< 1.5 cm 肾下盏结石的一线治疗措施^[1], 清石率为62%~90%^{[2, 3]}。我们同样将FURS作为直径< 20 mm肾下盏结石手术治疗的主要方法, 一期手术清石率为79.5%(74/93), 术后平均住院4 d, 整体效果满意。

对于直径≥ 20 mm肾下盏结石, EAU指南推荐PCNL为首选治疗, 其清石率约为85%~95%^[4]。但经皮肾穿刺存在出血、周围脏器损伤、败血症等并发症, 且术中俯卧位可增加麻醉风险, 因此对于一些病态肥胖、出血倾向等患者, 手术风险较高^{[5, 6]}。与PCNL相比FURS的并发症更少^[7], 越来越多术者尝试FURS治疗直径≥ 20 mm结石并取得成功。Breda 等^[8]报告15例肾结石直径20~25 mm患者, 平均手术2.3次, 总清石率93%。Koyuncu等^[3]对比PCNL与FURS两种方式治疗肾下盏直径> 20 mm结石, 一期手术清石率分别为96.1%、90.6%, FURS组3例行二期手术后总清石率达到100%, 而且严重并发症较PCNL组更少。本研究中我们选择FURS治疗直径20~25 mm下盏结石共22例, 发现结石大小显著影响清石率, 一期手术清石率54.5%, 与结石直径< 20 mm组相比清石率明显降低。对于肾下盏> 20 mm结石, 由于结石负担增加, 术后残留碎石也增多, 一期手术存在清石效率较低现象。但是如果与患者做好沟通, 分期手术治疗也可以达到一个较好的治疗效果, 本研究中7例患者行二期手术治疗, 术中我们将残留碎石取出后复查未见明显结石。因此我们认为对于直径≥ 20 mm肾下盏结石, 分期FURS可以作为PCNL的替代治疗, 特别对于那些具有出血倾向、孕妇等PCNL禁忌患者, FURS同样安全有效^[9]。

多数学者认为下盏漏斗长度(IL)、肾下盏漏斗宽度(IW)与输尿管软镜钬激光碎石术的疗效无明显相关^{[10, 11]}, 本组操作过程中也发现上述两指标均未对寻石、碎石产生影响, 因此未将其列入研究范围。我们发现除了结石大小外, IPA是显著影响下盏结石清石率的另一主要因素, 这与Resorlu等^[12]研究一致。小IPA时, 肾盂内空间较小而镜体转向所需的角度较大, 软镜末端转向容易在下盏颈口处受阻, 而且钬激光等辅助工具会减少软镜的偏转角度, 因此术中操作困难, 甚至镜体无法通过夹角而到达肾下盏, 这对器械和术者的经验技术有一定依赖性。Jessen等^[13]研究表明当IPA> 30° 时, FURS清石率为92.5%, 当IPA≤ 30° 时, 清石率为38.5%。本研究共31例IPA≤ 30° 患者, 一期手术清石率约61.2%, 与IPA> 30° 组相比清石率明显下降。术中如果视野清晰且套石方便, 可以将结石移至其他盏再行碎石, 如果套石困难则原位碎石, 同时尽量将结石粉末化。尽管术中寻找结石及碎石过程较其他盏明显困难, 但我们仍将所有结石都击碎, 因此笔者认为随着软镜器械的改进和术者技术的提高, 小IPA对术中寻找结石和激光碎石过程的影响会逐渐减小, 造成清石率下降的主要因素是结石的排空率。

Resorlu等^[12]发现IPA< 45° 时对结石排空有重要影响。Inoue等^[14]进一步对IPA、IL、IW等解剖参数进行分析后发现, 仅有 IPA < 30° 为残余结石排空的不利因素。为提高清石率我们建议术中尽量结石粉末化, 对于较大结石通过套石篮取出体外, 同时术后口服排石药物, 如果残余碎石较多建议行二期手术治疗。本研究中有4例患者二期手术后未见明显结石残留, 3例患者拒绝手术要求行ESWL, 随诊2个月余仍有> 4 mm碎石未完全排空。因此对于小IPA患者, 术前应与患者有效沟通, FURS存在排石效果不佳甚至需要二期手术可能。当小IPA合并较大结石时, 我们建议选择PCNL, 其清石率与IPA无显著关系^[15], 碎石效果更确切。此外对于小IPA患者术中操作需警惕器械损毁现象, 本研究2例患者术中由于软镜远端扭转角度较大, 出现钬激光光纤折断、软镜工作通道损毁现象。

尽管软镜治疗下盏结石手术难度较其他盏高, 但整体手术并发症仍较PCNL显著减少^[16]。本组未见明显严重并发症, 其中6例患者术前长期使用抗凝或抗血小板药物, 我们术前1周改为低分子肝素皮下注射, 手术当日暂停抗凝治疗, 术后第1天恢复原抗凝方案, 术中、术后均未见明显出血。Westerman等^[17]报告软镜围手术期不中断抗凝治疗出血相关严重并发症发生率(15.4%)比肝素治疗和暂停抗凝治疗显著增高。因此虽然软镜创伤小、出血风险相对较低, 但我们必须充分权衡不中断抗凝的利弊。而随着软镜口径的逐渐减小, 输尿管狭窄的发生率已低于0.5%^[18], 我们随访至今未见明显输尿管狭窄。最常见并发症是感染, 尽管术前所有患者尿培养为阴性后才行手术, 术后仍有7例(7.5%)患者出现发热38.5℃以上, 经加强抗感染后均顺利出院。由于肾下盏操作难度较大, 手术时间较其他部位结石容易延长, 在控制手术时间基础上为减少严重感染风险, 我们总结在术中输尿管通道鞘送达至肾盂输尿管连接部水平, 形成良好的肾内灌注液的回流通道; 使用注射器注水在保持视野清晰情况下尽量低流量灌注; 术后2 h急查血常规、降钙素原, 发现感染及早处理。

目前输尿管软镜钬激光碎石已证实它的安全、实用和有效, FURS可以作为一些选择性患者治疗肾下盏结石的主要方法。但FURS并非万能, 对于较大结石和小IPA患者一期手术仍存在清石效率较低、器械较易损毁等现象。本研究是一个单一机构的回顾性研究, 病例数少且随访时间较短, 我们需要在较长一段时间内进行进一步临床研究。