引用本文
丁玲玲, 张宏, 马鑫, 张旭, 王涛. 肾动脉低温灌注腹腔镜肾部分切除术麻醉苏醒期管理策略[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(5): 280-283.
Ding Lingling, Zhong Hong, Ma Xin, Zhang Xu, Wang Tao. Management strategy of anesthesia during recovery period after laparoscopic partial nephrectomy using renal artery cold perfusion. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(5): 280-283.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.006
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肾动脉低温灌注腹腔镜肾部分切除术麻醉苏醒期管理策略
丁玲玲1,2, 张宏2, 马鑫3, 张旭3, 王涛2
1首都医科大学附属北京中医医院麻醉科 100853 北京
2中国人民解放军总医院麻醉手术中心
3中国人民解放军总医院泌尿外科
通信作者：丁玲玲,dinglingling301@126.com
收稿日期: 2017-06-07
基金项目:北京市科学技术委员会资助项目(Z171100001017061); 北京市属医院科研培育资助项目(PZ2017028); 首都中医药专项(17ZY04)
摘要

目的 探讨肾动脉低温灌注腹腔镜肾部分切除术对麻醉苏醒期的影响及相关麻醉策略。方法 回顾性分析40例完全内生型肾肿瘤患者的临床资料,40例分别采用肾动脉低温灌注与常规热缺血腹腔镜下肾部分切除术治疗。40例美国麻醉医师协会麻醉评分(ASA)为Ⅰ~Ⅲ级的肾肿瘤手术患者分为低温灌注组(A组)20例,常规热缺血组(B组)20例。A组患者首先在介入科放射手术室经腹主动脉行肾动脉置管,放置Fogarty双腔球囊导管后再送往手术室。两组采用相同的麻醉诱导及术中用药,维持脑电双频指数(BIS)值为40~60。手术显露肾脏肿瘤后A组患者使用4℃ 200 ml灌注液使肾脏降温,阻断肾静脉,经球囊导管加压注入灌注液;手术显露肾脏肿瘤后B组患者分离肾动脉,以血管夹夹闭肾动脉。观察指标:记录患者麻醉前 (T0)、苏醒时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后 5 min( T3)四个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体温、BIS值;记录呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间;记录拔管后镇静程度(Ramsay)及术后躁动评分,比较手术前后肌酐,肾小球滤过率估算值的变化。结果 术中体温变化:A组下降(2.0±0.5)℃, B组下降(0.8±0.2)℃,差异有统计学意义( P<0.05);自主呼吸恢复时间:A组(10.0±4.5)min,B组(6.8±2.1)min,差异有统计学意义( P<0.05);完全清醒时间:A组(13.0±4.6)min,B组(10.2±2.6)min,差异有统计学意义( P<0.05);拔管时间:A组(12.0±3.6)min,B组(10.5±3.2)min,差异有统计学意义( P<0.05);镇静程度Ramsay评分:A组(4.1±1.3)分,B组(2.4±0.5)分,差异有统计学意义( P<0.05);躁动评分:A组(3.2±0.6)分,B组(1.8±0.4)分,差异有统计学意义( P<0.05);手术前后肌酐和肾小球滤过率变化A组均低于B组( P<0.05)。结论 与动脉阻断组比较,低温灌注组术中中心体温自主下降增加,寒战比例增加;呼吸恢复时间、拔管时间、完全清醒时间延长;躁动比例增加。肾动脉低温灌注手术为临床新开展的前沿手术,临床经验表明肾功能恢复优于肾动脉阻断病历,麻醉医生应了解手术方式的变化同时加强麻醉期的管理,降低苏醒期并发症。

关键词: 肾肿瘤; 肾动脉低温灌注; 腹腔镜技术; 麻醉
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Management strategy of anesthesia during recovery period after laparoscopic partial nephrectomy using renal artery cold perfusion
Ding Lingling1,2, Zhong Hong2, Ma Xin3, Zhang Xu3, Wang Tao2
1Department of Anesthesiology, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing 100853, China
2Department of Anesthesia & Surgery Center;
3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital
Corresponding author: Ding Lingling, dinglingling301@126.com
Abstract

Objective: To investigate the effect of laparoscopic partial nephrectomy on the recovery period of anesthesia and the related anesthetic strategies.Methods: The clinical data of 40 patients with completely intraparenchymal tumors treated by renal artery perfusion and conventional warm ischemia laparoscopic partial nephrectomy were analyzed retrospectively. Forty cases of renal tumor were divided into cold perfusion group (group A) and warm ischemic group (group B) ( n=20 each group). In group A Fogarty double lumen balloon catheter was placed before operation. The two groups received the same anesthesia induction and intraoperative medication. After surgery revealed renal tumors, patients in group A were treated with 4℃ 200 mL perfusion solution to cool the kidneys. After surgery revealed renal tumors, the renal arteries were occluded by blood vessel clamp in group B. The MAP, BIS and temperature were recorded at different time points. Temperature respiratory recovery time, consciousness recovery time, extubation time, Ramsay and postoperative sedation-agitation scale were compared between two groups. The changes of CR and eGFR were compared before and after the operation in two groups.Results: There was no statistically significant difference in MAP, HR and BIS between two groups at different time points. The temperature in group A was obviously decreased as compared with that in group B ( P<0.05). The spontaneous breathing recovery time in group A was obviously prolonged as compared with that in group B ( P<0.05). The fully awake time and the extubation time in group A were obviously prolonged as compared with those in group B ( P<0.05). The Ramsay scores in group A were obviously increased as compared with those in group B ( P<0.05). The sedation-agitation scale in group A was obviously increased as compared with that in group B ( P<0.05). The changes of CR and eGFR before and after operation in group A were decreased as compared with those in group B.Conclusions: Renal artery cold perfusion is a new frontier surgery clinically. The clinical experience shows that the recovery of renal function in renal artery cold perfusion is better than in renal artery occlusion. The anesthesia doctors should understand the change of surgical procedures and strengthen management simultaneously in order to reduce the postoperative complications.

Keyword: kidney neoplasms; renal artery cold perfusion; laparoscopy; anesthesia

随着影像学技术的提高, 肾脏肿瘤的检出率逐年升高, 当对侧肾功能不全、孤立肾或双肾肿瘤时, 保留肾单位的手术尤显重要。2013年3月开始, 中国人民解放军总医院泌尿外科开展了经肾动脉低温灌注技术, 在冷缺血条件下共实施了腹腔镜下肾肿瘤部分切除20例, 按1∶ 1比例配对选取同一术者同期热缺血条件下, 实施腹腔镜下肾肿瘤部分切除20例作为对照组。现将手术麻醉管理的初步经验总结并报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究开始前已经过中国人民解放军总医院伦理委员会审查批准, 所有研究全程接受该伦理委员会监督。所有患者均签署知情同意书。40例美国麻醉医师协会麻醉评分(ASA)Ⅰ ~Ⅲ 级的肾肿瘤手术患者, 男32例, 女8例, 年龄35~77岁。体质指数(BMI):19.3~33.8 kg/m2。低温灌注组(A组)20例, 常规热缺血组(B组)20例。所有手术均由同一术者经腹腔镜下完成。所有患者术前均完善相关检查并进行增强CT或MRI检查, 术前均诊断为肾肿瘤, 术前术中均发现远处转移。A组患者首先在介入科放射手术室经腹主动脉行肾动脉置管, 放置Fogarty双腔球囊导管后送往腔镜一体化手术室。手术显露肾脏肿瘤后A组患者使用4℃ 200 ml灌注液使肾脏降温, 再Bulldog阻断肾静脉后, 经球囊导管加压注入灌注液; 手术显露肾脏肿瘤后B组患者分离肾动脉后, 以血管夹夹闭肾动脉。手术室温度控制在21~24℃, 输注液体全部来自于手术室37℃恒温温箱。除覆盖手术敷料外, 所有患者均覆盖手术室肩被(盖于肩部), 外展手臂覆盖敷料保温。患者体温低于35℃时使用温毯升温。麻醉诱导:采用快诱导气管插管。芬太尼3 μ g/kg滴壶注入, 静注咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg, 患者入睡后给予顺势阿曲库胺2 mg/kg。连接Ohmeda麻醉机机械通气。吸入1∶ 2空气与氧气混合气体, 流量2 L/min, 潮气量为6~12 ml/kg, 呼吸频率为10~20 次/min, 力图维持气道峰压< 4.655 kPa(35 mm Hg), 呼气末CO2分压(PETCO2 )< 5.985 kPa(45 mm Hg)。右颈内静脉穿刺监测中心静脉压力, 左桡动脉穿刺监测有创动脉压力, 食道温探头监测中心温度。麻醉维持:持续吸入0.6 MAC(最低肺泡有效浓度)七氟醚、静脉泵注丙泊酚2~4 mg· kg-1· h-1和瑞芬太尼0.1~0.3 μ g· kg-1· min-1, 维持BIS值在40~60, 术中间断按需静脉注射顺势阿曲库胺0.5 mg/kg。患者进入手术间完成麻醉诱导后, 立即置入经食道体温探头监测中心体温。记录诱导后基础体温(TT0), A组经球囊导管加压注入4℃灌注液后10 min体温(AT1), B组夹闭肾动脉后10 min体温(BT1)。两组温度变化分别指AT1, BT1与基础体温TT0的差值。

1.2 观察指标

记录患者麻醉前 (T0), 苏醒时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后 5 min(T3)四个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)数值; 记录呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间; 记录拔管后镇静程度(Ramsay)及术后躁动情况。镇静程度评分为1 分:不安静、烦躁; 2 分:安静合作; 3 分:嗜睡, 能听从指令; 4 分:睡眠状态, 可唤醒; 5 分:呼唤反应迟钝; 6 分:深睡状态, 呼唤不醒。躁动评分为1 分:安静、合作、无躁动; 2 分:焦虑、激动, 但可配合; 3 分:轻度躁动, 哭闹, 需固定上肢; 4 分:严重躁动, 定向力障碍, 试图拔除各种引流管, 需外力按压四肢。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理, 计量资料以± s表示, 两组采用独立样本t检验, 以 P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、体重、手术时间、出血量及输液量差异无统计学意义( P> 0.05)(表1)。两组患者血流动力学变化: 两组平均动脉压、心率、BIS 数值在四个时刻之间差异无统计学意义(P> 0.05)(表2); 苏醒期及术后等指标见表3。

表1 两组一般情况比较± s
表2 不同时间点MAP、HR、BIS的变化 ± s, n=20
表3 苏醒期及术后指标 ± s, n=20
3 讨论

在保留肾单位手术中, 由于手术时间的不确定性, 如何在手术过程中最大程度的减少出血及保存肾组织活性是两大最关键问题。根据器官移植理论, 通过降低酶的活性作用减慢反应的速度和细胞死亡, 是器官保存的必要条件[1, 2]。Becker等[3]系统地回顾了以往文献后指出, 手术过程中, 热缺血不应超过20 min, 冷缺血不应超过2 h, 最好不超过35 min, 否则会增加患者急性肾衰和慢性肾功能不全的风险[3]。因此, 对于预计阻断时间比较长的复杂的肾脏肿瘤, 最好采取冷缺血的方法。目前应用于腔镜下的肾脏冷缺血方法有:表面冰屑低温, 表面凝胶低温, 经输尿管逆行插管低温和经肾动脉低温灌注[5~7]。与其他三种方法比较, 经肾动脉低温灌注可以将热缺血变为冷缺血, 可以有效的保护肾功能。前期研究表明:低温灌注组肾脏仅发生细胞水肿变性等可逆性变化, 并未发生肾细胞坏死现象, 免疫组化显示其凋亡指数亦未发生明显改变[8~10]。我们前期的研究 也观察到低温灌注组术后肌酐及肾小球滤过率指标较常温组改善明显[11]。

肾动脉低温灌注手术为临床新开展的前沿手术, 初步临床结果显示肾功能恢复优于肾动脉阻断病例。与常规热缺血组比较, 低温灌注组术中中心体温自主下降加大, 寒战比例增加; 呼吸恢复时间、拔管时间、完全清醒时间延长; 躁动比例增加。引起全麻患者温度变化的原因主要有以下几点[12~14]:手术过程中低温液体滴入人体; 手术时室温低于正常温度; 手术时间较长, 患者身体热量损失过多; 持续不加温的CO2气体的进入; 麻醉后患者的产热功能减少, 体温调节系统受到抑制。麻醉方法及麻醉药物均可影响机体的体温调节。全身麻醉通过对中枢及外周神经的双重影响而削弱了机体的体温调节作用[15]。全麻药不但抑制体温调节中枢的功能, 而且还干扰机体随环境温度变化的体液转移反应; 肌松药使骨骼肌麻醉, 丧失增加肌张力的产热作用。全身麻醉过程中的低体温问题不容忽视, 人体体温降低使肝脏功能减弱, 多种全身静脉麻醉药物代谢率降低, 药物作用时间延长, 蓄积于体内, 延长了患者从麻醉过渡到苏醒状态的时间[16, 17]。研究表明, 患者的核心温度下降 2℃, 肌肉阻滞药物的作用时间可延长至原来药效的一倍左右[18], 导致患者拔管时间延长。

本研究结果表明, 肾动脉低温灌注腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤安全可行。但本研究病例数量有限, 有待进一步增加例数并观察远期疗效。尽管本研究中采用先快速灌注少量灌注液使肾脏降温, 再阻断肾静脉, 切除肿瘤过程中让灌注液从创面流出, 这样最大程度减少冰的灌注液直接进入体循环, 但仍有部分低温灌注也进入体循环, 导致中心温度下降。麻醉医生应重视恢复期低温的并发症, 可以采用消毒液、输注液体加温、温毯加温、加盖暴露部位的综合保温措施维持中心体温。麻醉医生应了解手术方式的变化同时加强麻醉期的管理, 降低苏醒期并发症。

The authors have declared that no competing interests exist.

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