53例手术均顺利完成, 其中1例因术中探查发现肠系膜下动脉旁转移淋巴结融合固定, 无法切除而改行膀胱部分切除术, 46例完成回肠新膀胱术, 其中女性6例。术中出血量100~350 ml, 平均150 ml, 无术中及术后输血病例; 无肠管等腹腔脏器损伤, 无肠瘘等发生。膀胱切除手术时间为133~278 min, 平均(182± 42)min; 淋巴结清扫1~29个, 平均(12.0± 6.6)个。术后2~3 d下床活动, 3~4 d肠功能恢复。术后6~23 d拔除血浆引流管, 平均10 d。接受原位新膀胱患者术后第2天起每12 h冲洗新膀胱一次, 平均(18.0± 3.8)d(11~28 d)拔除输尿管支架管。术后平均住院时间22 d(12~33 d); 1例发生围手术期误吸。患者术前血红蛋白为(130.39± 18.67)g/L, 术后为(108.54± 26.91)g/L(P< 0.000 1), 术前血清肌酐(81.55± 29.35)mmol/L, 术后为(86.14± 47.41)mmol/L(P> 0.05)。

术后病理学提示, 其中高级别浸润性尿路上皮癌占94.3%(50/53), 低级别尿路上皮癌(1/53)、腺癌(1/53)和梭形细胞肿瘤(1/53)。男性拔除尿管后平均27 d(1~71 d)恢复控尿, 白昼尿控满意(图1), 6例女性患者中3例白昼尿控满意。平均随访15.8个月(2~32个月), 无腹膜腔及穿刺孔种植转移病例。

所有病例肾功能均正常, 随访期间, 术后3个月内再发肠梗阻而入院者均给予保守治疗后恢复; 1例输尿管新膀胱吻合口狭窄, 2例慢性尿潴留予以腹压训练排尿, 1例发生新膀胱阴道瘘, 术后4个月予以修补后痊愈; 输尿管回肠输出道吻合口肿瘤复发1例, 新膀胱尿道吻合口狭窄2例, 尿道复发1例。其中1例电解质紊乱死亡, 2例因肿瘤复发死亡。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 男性尿控比例与拔除尿管后时间

腹腔镜外科的发展极大促进了男性盆腔肿瘤手术的微创化趋势, 腹腔镜下前列腺癌根治术及腹腔镜根治性膀胱切除术已成为目前大型医疗中心的标准手术, 并显示出手术创伤小、出血少、术后恢复快、疼痛轻、患者易于接受等诸多优点。但外科实践中发现传统腹腔镜存在不足:二维平面成像缺乏盆腔立体视觉, 腹腔镜器械自由度小, 传统器械尖部为1.0~1.5 cm, 实施缝合重建等精细操作较为困难等。传统腹腔镜手术在实施根治性膀胱切除术时因手术时间长, 主刀及助手容易疲劳, 因此对施术者技术要求高, 学习曲线长。

达芬奇机器人手术系统 (da Vinci robot) 是基于远程控制和3D影像技术的新型手术辅助系统, 具有传统腹腔镜无法比拟的定位精准, 操作精细、灵活, 视觉放大效果, 稳定的腔镜平台及三维影像系统更有助于盆腔手术分离平面解剖清晰化, 可容易地完成镜下的分离切割及缝合; 有效地保护盆腔神经丛和重要血管, 以尽可能小的腹腔干扰完成盆腔深部或超深部手术。因此, 机器人手术系统在在盆腔精细手术中优势格外明显^[6]。6例女性患者膀胱癌切除标本均经自然腔道(阴道)拖出。其中1例行完全体内回肠新膀胱, 进一步减少了腹壁手术创伤, 符合经自然腔道手术的理念。标本经自然腔道(阴道)取出后, 可采用镜下机械臂辅助直接缝合的方法, 实现完全体腔内新膀胱构建的手术^{[4, 7]}。

传统腹腔镜可通过器械将被操作组织触觉信息实时反馈给主刀医师。但目前临床应用的达芬奇机器人系统尚不具备触觉反馈功能, 在明确肿瘤质地、脏器牵拉、血管解剖过程中易牵拉力量过大造成组织损伤, 甚至误操作引起组织破碎, 需视觉判断予以辅助。唯有主刀医师不断积累控制台操作经验, 熟悉机器人平台三维高清视野下组织视觉特征并掌握在机械臂不同力度下不同组织的形态变化来判读力度大小, 尤其组织层面知识来操控机械臂的适当力度来避免副损伤, 即视觉感知辅助控制机械臂, 或称为“ 视觉力反馈” ^[8]。

毫无疑问, 机器人外科平台是比普通腹腔镜更为精确精细的手术辅助平台, 但如何将在技术层面的获益, 转换为患者在肿瘤控制、功能保存和生活质量的获益, 仍需要外科医生的持续努力。达芬奇机器人手术系统在单纯施行切除手术即所谓“ 破坏性手术” 并无明显优势, 但由于机械手臂的高度灵活性和视觉放大效应, 机器人系统在体腔内精准解剖和精细重建方面的优势, 尤其在原位尿流改道中具有优势。作者认为主要在前列腺尖部与尿道残端的无热损伤分离、双侧神经血管束的保护、回肠新膀胱与尿道残端的严密吻合等均能发挥机器人平台的优势。

以正位排尿为目标的膀胱前列腺根治性切除手术, 其切除过程应为括约肌功能保护、原位新膀胱重建修复及盆底康复为目标, 需行盆底神经血管丛保护, 避免广泛烧灼及尿控相关结构如括约肌的损毁性破坏, 机器人系统提供稳定的腔镜平台及三维外科视野更有助于盆腔手术分离平面清晰化, 需采用包括钝性剥离、压迫及缝合止血等综合策略, 而非单纯依靠电烧灼、超声刀等能量止血技术; 有效地保护神经血管丛, 以最小的腹腔干扰完成盆底深部手术。尽管在机器人辅助平台下, 回肠新膀胱尿道端和尿道残端吻合比腹腔镜下操作更容易, 但在机器人手术二次泊位(docking)后新膀胱与尿道吻合间仍存在一定牵拉和张力。通常根治性膀胱切除阶段须头低位25° 盆底显露更好, 而新膀胱尿道吻合则稍减轻头低位, 减轻小肠系膜固定效应以减小吻合口张力。

盆腔肿瘤手术需达到肿瘤控制满意和功能恢复满意。机器人和腹腔镜根治性膀胱切除术在长期肿瘤学效果方面均与过去报道的开放膀胱切除手术相似^[9]。Collins等研究提示:机器人手术伴发的早期肿瘤复发与手术方式的选择无关, 而与肿瘤的生物学行为有关^{[10, 11]}。同文献相比, 本组病例并无早期肿瘤失败, 亦无腹膜腔或穿刺孔种植转移。随着对操作达芬奇机器人平台的技术日益熟练, 已有较多文献报道机器人辅助下行完全体内尿流改道, 并初步显示出与体外尿流改道相比可减轻患者术后切口疼痛, 预防肠管因长时间暴露于体外引起的功能紊乱及体液丢失等^{[5, 12, 13]}。但鉴于本单位机器人手术尚属开展早期, 未普遍采用体内尿流改道的技术路线。

总之, 随着微创外科技术的发展, 膀胱癌根治术也正在由开放手术转变为腹腔镜手术, 进而进化为机器人辅助手术的新阶段。达芬奇机器人辅助根治性膀胱切除和原位回肠新膀胱术具有手术创伤小、疼痛轻、加快患者围手术期恢复及术后控尿功能的保护, 利于患者术后生活质量的保护, 增进患者可接受度。患者因膀胱癌行膀胱全部切除后, 接受由回肠重建的储尿囊以替代膀胱, 术后须辅以合理而及时的盆底肌训练、排尿训练和生活方式调整并长期随访, 以尽快恢复接近正常排尿习惯并提升术后生活质量, 实现新膀胱功能长期维护, 以期达到“ 肿瘤控制和生活质量保存” 的双重目的^{[14, 15]}。而熟悉盆腔血管神经解剖、熟练掌握的机器人手术技术和高效的围手术期管理是成功实施的关键和重要保障。

综上所述, 根据初期的手术和随访结果, 机器人辅助下根治性膀胱全切除和原位新膀胱术疗肌层浸润性或高危非肌层浸润性膀胱癌在临床上安全可行。达芬奇机器人手术系统的优势能够保证根治性肿瘤切除手术的顺利实施以实现良好的肿瘤控制, 并保留盆底重要功能结构, 促进术后功能恢复, 极大改善了膀胱癌根治术后患者的生活质量。更多的操作经验积累和长期前瞻性对照研究有助于全面评估本技术的远期疗效。