32例VC患者均成功完成手术, 29例(90.62%)获得3~12个月随访, 失访3例(9.38%), 其中不育患者失访1例, 阴囊坠胀、疼痛等不适症状患者失访2例。

术前主要以睾丸坠胀不适、疼痛等症状获得随访的11例患者, 术后症状消失者8例(72.72%), 减轻2例(18.18%), 无改善1例(9.09%)。获得随访的18例不育或少弱精子症者, 术后6个月精子浓度及活力较术前不同程度的改善(均P< 0.05, 表2), 29例获访患者中术后发生阴囊水肿1例(3.44%), 经保守治疗症状改善, 无睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩、急性附睾炎及术后复发等情况发生。

表1

表1

表1 VC患者术前术后症状结果分析比较%(n) 术前 术后 χ 2值 P值 有临床症状 40.62(13) 10.34(3) - - 无症状 50.38(19) 89.66(26) 7.209 0.007 与术前相比, P< 0.05。

表1 VC患者术前术后症状结果分析比较%(n)

表2

表2

表2 不育VC患者手术前后精液参数分析结果比较 (n=18, x̅± s) 项目 术前 术后6个月 精子数量/(× 106) 25.78± 2.70 41.55± 3.071) 精子密度/(× 106/ml) 14.24± 2.65 22.27± 2.011) 精子活率/% 52.29± 3.86 65.00± 3.051) (a+b)级精子数/% 24.10± 2.16 52.05± 2.601) 与术前相比, 1)P< 0.05。

表2 不育VC患者手术前后精液参数分析结果比较 (n=18, x̅± s)

发现VC可导致男性不育已经有50多年, 遗憾的是其发生的机制尚未得到令人满意的解释。但VC与男性睾丸功能损害的关系是明确的, 并且这一损害是渐进性的, 随时间延长逐步加重^[6]。也有研究表明VC导致男性不育可能是睾丸微循环、血管活性物质、氧自由基、一氧化氮、缺氧、免疫及凋亡等多种因素共同作用的结果, 各种因素间相辅相成、相互联系、联合作用于机体, 最终导致精子形态异常及功能障碍^[7]。此外, Saleh等^[8]研究发现VC伴不育患者精子DNA损伤的片段明显增加, 在一定程度上使得精子受精能力和胚胎发育能力下降, 导致临床妊娠率降低和流产率增高。

对于VC伴不育的青年患者, 目前主流观点是可予以手术进行干预。然而目前手术对精液质量的改善及自然生育率的提高程度文献报道不一。但大部分临床研究认为外科手术可显著提高患者精液参数, 包括精子浓度、精子形态、精子总数及活动能力^{[9, 10]}, 甚至在一定程度上可改善精子DNA损伤^[11]。Diegidio等^[12]回顾分析1995~2010年重要期刊发表的33篇文章, 计算出不育伴VC患者手术后总妊娠率可提高38.37%(954/2 486)。同样, Kim等^[13]荟萃分析结果表明保守治疗患者的自然受孕率为13.9%, 而手术后自然生育率可提高至32.9%。另外, 2%~14% 的VC患者伴有阴囊坠胀、疼痛等局部不适症状^{[3, 4]}, 其疼痛的性质、持续时间可能与精索静脉曲张程度有关^[14], 对于有明显阴囊坠胀、疼痛的患者, 有学者回顾性分析手术对疼痛的完全缓解率高达83.3%(109/130)^[15]。本组29例VC青年患者随访中也证明了显微外科对缓解阴囊坠胀、疼痛等局部症状及改善精子质量方面治疗效果理想。

对最佳手术方式的选择, 我们认为应从术后精液质量提高、临床症状改善及并发症等方面进行综合考虑。近年来随着微创技术的发展, 传统开放手术已逐渐弃用, 腹腔镜和显微外科治疗VC已成为主要的手术方式。但与腹腔镜手术相比, 大量的临床研究分析表明, MV有其独特的优势, 主要体现在以下几个方面:①更加有效地保留淋巴管及睾丸动脉。阴囊水肿是精索静脉结扎术后最常见的并发症, 目前广泛认为其发生的机制与淋巴管的损伤有关。当与精索动静脉伴行的淋巴管在术中误损, 导致淋巴液外渗, 局部水肿明显, 而静脉已被结扎, 回流受阻, 严重者可发生睾丸鞘膜积液。睾丸萎缩的发生率约为0.2%, 主要与术中误扎睾丸动脉导致睾丸血供急剧减少有关^[16]。然而也有学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉之间存在丰富的吻合支, 即使误扎睾丸动脉, 后两支也能提供睾丸足够的血供, 不会产生严重的并发症^[17~19]。但误扎动脉可影响睾丸的生精功能, 对生育产生不利影响^[20]。而腹腔镜因较高的CO₂气腹压容易导致睾丸动脉挛缩, 镜体放大倍数有限不能有效分辨睾丸动脉、淋巴管。MV借助显微镜或放大镜使视野更清楚, 显微器械使操作更精细。进一步减少睾丸动脉、淋巴管的误扎及静脉属支的漏扎, 有效地避免并发症的发生。在显微镜下操作过程如遇到动脉、淋巴管分辨不明时, 由于缺乏术中彩色多普勒超声, 如何辨识睾丸动脉及淋巴管对我们是一个挑战。我们的经验是在精索表面滴加1%的利多卡因或升高患者血压(升高20 mm Hg左右)有助于辨别动脉; 挤压阴囊精索血管团使淋巴管扩张, 协助辨别淋巴管。总之, 在将所有曲张的精索内静脉及属支双重结扎并剪断的前提下, 尽量保留精索周围动脉及淋巴管。但对于过于细小、确实难以分辨的脉管, 为防止误扎, 在实际操作中, 我们也给予保留, 术后随访中未见复发的情况。本组患者术后出现1例阴囊水肿, 经过保守治疗后, 症状改善, 未出现睾丸萎缩等严重并发症。②降低VC术后复发率。精索静脉曲张术后复发与术后侧支循环静脉建立功能异常或漏扎精索内静脉及其属支有关。Goldsterin等^[21]报道显微外科精索静脉结扎术后复发率仅为0~2%, 而非显微外科手术可高达9%~16%。③MV手术可采用局部麻醉、费用低, 而腹腔镜手术需要全麻, 且因设备昂贵, 产生的医疗费用较高。Pajovic等^[22]通过对105例VC患者随机分为 3 组, 分别使用显微外科手术、腹腔镜手术、传统手术治疗, 随访发现三组术后复发率(0 vs. 8.5% vs. 5.2%)、鞘膜积液发生率(2.85% vs. 14.4% vs. 17.4%)、住院时间[(2.4± 0.69) vs. (3.68± 0.71) vs. (4.05± 0.95)d], 在精子质量改善方面, 包括精子浓度和运动性, 显微外科手术组明显高于其他组。这与Al-Said 等^[23]对298例VC伴不育患者研究结果相符。

本组临床研究结果提示显微外科技术治疗青年精索静脉具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、费用低等优点, 尤其在术后并发症少、精液质量改善方面优势明显, 这与国内外的研究结果相符。结合近年来的大量临床数据表明, 显微外科技术在治疗青年精索静脉曲张方面有望成为新的治疗“ 标准” 。