引用本文
张坚, 胡强, 王志荣. 腹腔镜前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫经验[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(4): 207-209.
Zhang Jian, Hu Qiang, Wang Zhirong. Clinical experience with laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(4): 207-209.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.004
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腹腔镜前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫经验
张坚1, 胡强1, 王志荣1
1南京医科大学附属无锡市人民医院泌尿外科 214002 江苏无锡
通信作者:张坚,zhangj_cn@sina.com
收稿日期: 2016-11-20
摘要

目的: 探讨腹腔镜前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫的经验。方法: 回顾分析2009年3月~2012年12月由同一主刀医师实施腹腔镜前列腺癌根治和盆腔淋巴结清扫手术的局限前列腺癌患者的临床资料,共41例。根据术前PSA、Gleason评分和临床分期对41例患者进行分组,统计分析各组淋巴结阳性率的差异。结果: 腹腔镜盆腔淋巴清扫所占用的平均时间(35.0±5.8)min,平均出血量(42.7±19.9)ml,41例手术平均切除淋巴结数(6.9±1.8)个。前列腺特异抗原>20 μg/L和Gleason评分>7分组患者淋巴结阳性率为23.7%和20.0%,高于低危对照组,差异有统计学意义。引流管拔除时间>7 d的11例,占26.8%。结论: 在高危的局限性前列腺癌患者中,淋巴结转移的比例较高,推荐对于这类病例采用腹腔镜前列腺癌根治手术的同时实施盆腔淋巴清扫。

关键词: 前列腺癌; 盆腔淋巴结清扫术; 前列腺癌根治术; 腹腔镜
中图分类号:R737.25 文献标志码:A
Clinical experience with laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer
Zhang Jian1, Hu Qiang1, Wang Zhirong1
1Department of Urology, Wuxi People's Hospital of Nanjing Medical University, Wuxi 214002, China
Corresponding author: Zhang Jian, zhangj_cn@sina.com
Abstract

Objective: To demonstrate the clinical experience with laparoscopic pelvic lymph node dissection for 41 prostate cancer patients.Methods: Between March 2009 and December 2012, the clinical data of 41 consecutive patients treated with laparoscopic radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection by a single surgeon were analyzed retrospectively. All patients were divided into two groups according to preoperative PSA, Gleason score and clinical stage. The lymph node-positive ratio was compared between two groups statistically.Results: The average operative time was (35.0±5.8) min. The average estimated bleeding volume during lymphadenectomy was (42.7±19.9) mL. The average number of lymph nodes dissected was (6.9±1.8). The lymph node-positive ratio in PSA>20 μg/L group and Gleason score >7 group was 23.7% and 20.0% respectively, which was higher than in low-risk control group significantly. 26.8% (11 cases) of patients had drainage more than 7 days.Conclusions: The lymph node-positive ratio was higher in high-risk clinically organ confined prostate cancer patients. Laparoscopic pelvic lymph node dissection was recommended to perform in those patients together with radical prostatectomy.

Keyword: prostate cancer; pelvic lymph node dissection; radical prostatectomy; laparoscopy

在我国, 腹腔镜前列腺癌根治术正在成为治疗局限性前列腺癌的主流。过去认为前列腺癌根治性切除前盆腔淋巴清扫的诊断意义更大, 但近年来它的治疗价值也逐渐受到重视[1, 2]。2009年3月~2012年12月我院收治41例局限性前列腺癌患者, 由同一主刀医师实施腹腔镜前列腺癌根治和盆腔淋巴结清扫手术, 现将经验总结如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组41例, 年龄52~79岁, 平均(67.5± 6.6)岁。术前前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)3.2~47.0 μ g/L, 平均(19.0± 9.0)μ g/L, 为术前测得最高值, 其中PSA≤ 20 μ g/L 28例, PSA> 20 μ g/L 13例。患者术前均行CT或MRI检查, 未见肿大淋巴结。术前38例经会阴前列腺穿刺, 3例经TURP手术, 病理证实均为前列腺腺癌。术前病理Gleason评分6~9分, 平均7.37分, 其中6~7分26例, > 7分15例。肿瘤临床分期T1期7例, T2期34例。

1.2 手术方法

为预防术后血栓性疾病, 所有患者术前30 min至术后1周每天均常规皮下注射低分子肝素钙4 100 IU。所有手术均采用经腹腔途径。盆腔淋巴结清扫术在切除前列腺之前完成。全麻, 平卧, 臀部垫高。于脐上1 cm做切口建立气腹, 置入10 mm套管, 再放入30° 腹腔镜。监视下于两侧脐下腹直肌旁各置入一12 mm套管, 两侧麦氏点各置入一5 mm套管。头底足高位30° 。盆腔淋巴清扫范围为标准范围, 自髂总动脉分叉处切开后腹膜, 分离髂外动脉, 清除髂外动脉两侧脂肪淋巴组织, 注意保护输尿管和生殖股神经。分离髂内动脉, 在其外侧与髂外动脉之间打开髂外静脉血管鞘, 清扫表面及周围脂肪淋巴, 下界达股管。最后解剖闭孔神经, 尽量保留闭孔血管, 切除闭孔淋巴组织。将左右淋巴脂肪组织分别送病理检查。盆腔淋巴结清扫范围为标准范围, 然后参照文献行前列腺根治性切除[3]。术后耻骨后放置引流管。术后连续2 d引流量< 50 ml拔除引流管。

1.3 随访

所有患者于术后6周、1年内每3个月、1年后每6个月进行随访。本组资料随访截止日期为2015年6月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ 2检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成, 无中转开放手术, 无术中输血病例。除外前列腺根治性切除用时和出血量, 盆腔淋巴清扫手术平均用时25~45(35.0± 5.8)min, 出血量20~80(42.7± 19.9)ml。术中发生1例髂外静脉损伤, 腔镜下修补成功; 1例单侧闭孔神经钳夹伤, 术后同侧大腿内侧皮肤麻木, 无运动障碍。术后引流管拔除中位时间5(4~21)d, 除去因术后尿瘘引起拔管时间延迟的3例, 引流管拔除时间> 7 d的11例, 占26.8%。术后没有患者出现深静脉血栓等栓塞性疾病。

术中切除的淋巴结个数平均(6.9± 1.8)枚, 淋巴结阳性3例, 总阳性率7.3%。根据术前PSA、Gleason评分和临床分期对41例患者进行分组, 统计学分析表明, PSA> 20 μ g/L一组的患者, 淋巴结阳性率23.1%(3/13), ≤ 20 μ g/L组阳性率为0, 差异有统计学意义(P=0.027, < 0.05); Gleason评分> 7分组的患者, 淋巴结阳性率20.0%(3/15), ≤ 7分组阳性率为0, 差异有统计学意义(P=0.043, < 0.05); T1期和T2期两组患者淋巴结阳性率分别为0和8.8%, 差异无统计学意义。

截止日期到2015年6月, 所有病例随访30~75个月, 无死亡病例, 3例淋巴结阳性患者分别随访20、25、36个月, 分别于术后6、8和8周开始辅助内分泌治疗, 使用时PSA分别为1.0、0.84和0.55 μ g/L , 使用时间均持续至随访截止日期, 无生化复发。

3 讨论

前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤, 在我国的发病率也逐渐上升。前列腺癌转移的方式主要是淋巴结转移和骨转移。因此, 及时发现前列腺癌的淋巴结转移尤其重要。目前诊断前列腺癌淋巴转移的方法主要是CT和MRI, 但阳性率并不高, 而前列腺癌根治手术中盆腔淋巴清扫被认为是现阶段诊断淋巴结转移最精准的方法, 具有无法代替的诊断意义[4]。

前列腺癌患者一旦出现了淋巴结转移, 通常意味着预后不佳。过去对于这类患者便不再行前列腺癌根治手术, 而改用放疗或内分泌治疗等。然而, 有研究发现, 部分局部淋巴结转移的患者接受根治性前列腺切除术后能够获得较好的远期生存率[2, 5, 6], 加之手术技术尤其是腹腔镜技术的改进, 前列腺癌根治手术风险迅速下降, 因此, 无论淋巴清扫结果如何, 也无论开放或者腹腔镜手术, 完成前列腺癌根治手术已经成为国内大部分泌尿外科中心都愿意采用的治疗选择。

前列腺癌根治手术前行盆腔淋巴清扫术的治疗价值目前仍不确定。有多项研究表明, 前列腺癌根治辅以盆腔淋巴清扫手术对于低危或者无淋巴转移患者的预后没有影响[7, 8]。但这些研究都有缺陷。2013年, Abdollah等[9]报道扩大的淋巴清扫可以明显提高分期的准确性, 最大限度清除体内转移灶, 延长根治术后前列腺的肿瘤复发及进展时间。但是, 扩大的淋巴清扫亦显著增加了围手术期并发症的发生率[10, 11], 需慎重选择, 不可盲目实施。2016年欧洲泌尿外科学会前列腺癌诊疗指南提出, 对于术前使用风险量表估计淋巴结活检阳性率> 5%的前列腺癌, 建议在行根治性前列腺切除术的同期行盆腔淋巴结清扫术。

本资料患者淋巴结阳性3例(7.3%)。根据高危因素术前PSA和Gleason评分将41例患者进行分组, 发现3例患者均在PSA> 20 μ g/L和Gleason评分> 7分一组, 淋巴结阳性率分别为23.7%和 20.0%, 高于低危组, 差异有统计学意义。因此我们也主张对于低危的局限性前列腺癌患者省略淋巴结清扫直接行根治性前列腺切除。

如前所述, 多项回顾性研究发现扩大淋巴结清扫范围, 可以提高淋巴结切除数量以及淋巴结转移的检出率, 并且改善预后[1, 9, 12~14], 但目前还缺乏前瞻性研究以及对总生存率改善的观察。本组患者均采用腹腔镜下标准范围的淋巴结清扫手术, 淋巴结切除数目平均6.9个, 与文献报道的开放手术类似[15]。

腹腔镜下盆腔淋巴结清扫的并发症主要为淋巴瘘、静脉血栓以及周围血管神经的损伤。本组术中发生1例髂外静脉损伤, 1例单侧闭孔神经钳夹伤。术后除去因术后尿瘘引起拔管时间延迟的3例, 引流管拔除时间> 7 d的11例, 占26.8%。术后没有患者出现静脉血栓。因此, 我们的经验是腹腔镜盆腔淋巴清扫手术主要的并发症是淋巴瘘导致术后引流液较多。原因可能与本组患者围手术期常规使用低分子肝素有关, 但这也可能降低了本组患者静脉血栓的风险。

我们认为腹腔镜下标准范围的盆腔淋巴清扫术基本是安全性, 并且手术创伤也不大, 本组平均手术时间和出血量分别为(35.0± 5.8)min和(42.7± 19.9)ml。但由于总病例数和淋巴结阳性例数较少, 加之随访时间较短, 其远期效果有待进一步观察。尽管如此, 对于高危的局限性前列腺癌患者, 我们仍然推荐前列腺癌根治性切除的同期行盆腔淋巴清扫术。

The authors have declared that no competing interests exist.

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