机器人肾上腺切除术可分为经腹腔和经后腹腔入路两种方式。经腹腔入路手术的术前准备、患者体位和器械通道放置同腹腔镜手术相似。经腹腔入路手术空间更大、解剖标志明显。侧卧位可将腹腔内脏器推向对侧, 从而更好的暴露手术区域; 而仰卧位下, 两侧肾上腺均可以很容易找到。在发表的研究中, 多数中心经腹腔途径采用侧卧位体位, 患者身体倾斜30~60° 。

经后腹腔入路手术过程与开放手术相类似, 手术不进入腹腔操作, 从而避免了很多腹腔内的并发症, 例如胸膜损伤、腹腔内脏器损伤、术后粘连等。因此该入路更适用于有腹部手术史的患者, 但缺点是操作空间有限, 增加了手术难度。目前已有多个中心报道了经后腹腔入路机器人肾上腺切除术技术特点^[13~18]。

Berber和Ludwig等首次报道了后腹腔路机器人肾上腺切除术, 认为说明该术式安全可行^{[15, 17]}。Agcaoglu等^[18]发现, 后腹腔机器人肾上腺切除术学习曲线更短, 且对于巨大肾上腺肿瘤, 后腹腔机器人肾上腺切除术较腹腔镜手术时间更短, 且术后疼痛感较腹腔镜手术减轻。Aksoy等^[14]对比了肥胖患者中机器人和腹腔镜后腹腔肾上腺切除术, 发现两组围手术期数据相似, 认为对于肥胖患者机器人的优势并不明显。Karabulut等^[16]比较后腹腔腹腔镜和机器人肾上腺切除术也发现两组围手术期数据相类似。

相对于经腹腔腹腔镜肾上腺手术, 经后腹腔肾上腺切除术具有更多优势, 包括手术时间缩短。出血量和并发症减少、住院时间缩短、术后禁食时间缩短、镇痛药物用量减少、术后疼痛减轻和术后下床时间更快等^{[19, 20]}。在一项研究中对比了经后腹腔机器人肾上腺切除术和后腹腔镜肾上腺切除术, 发现经过学习曲线之后, 后腹腔机器人肾上腺切除术手术时间较后腹腔镜手术缩短28 min, 但当把机器人的装机、系统启动和机械臂安装时间均计算入内后, 两组手术时间并无显著差异。经后腹腔机器人手术组患者术后疼痛恢复更快^[13]。关于机器人与腹腔镜手术以及经腹腔和后腹腔机器人手术的对比需要更多随机对照研究来证实。

在腹腔镜与机器人肾上腺切除术相对比的研究已有相关报道, 2004年Morina等^[21]报道的前瞻性随机对照研究比较了机器人和腹腔镜肾上腺切除术, 得出腹腔镜手术较机器人手术更有优势, 表现在可行性、发病率和手术费用方面。随后发表了多篇相关回顾性研究以及meta分析, 结果均表明两种入路手术效果相当。

手术时间方面, meta分析结果显示两种术式手术时间并无显著差异。Karabulut等也发现腹腔镜和机器人肾上腺手术时间相类似, 而机器人手术组肿瘤较腹腔镜组更大。而多项研究显示机器人手术在住院时间方面较腹腔镜手术更短^{[14, 16, 22]}。Karabulut等^[16]发现机器人手术术后住院时间可能跟术后胃肠道反应、肺不张和疼痛有关, 但几乎所有患者都可在2 d内出院。而相对比之下, 腹腔镜肾上腺切除术后住院时间通常在1~4 d。住院时间受到围手术期各种因素影响较大, 所以不推荐作为比较的主要指标。机器人手术出血量较腹腔镜手术更少, Brandao等^[22]通过meta分析发现9项研究中有7项机器人肾上腺手术出血量显著少于腹腔镜手术。中转开放手术率在机器人和腹腔镜肾上腺手术均较低, 很多研究报道中转开放率为零。机器人手术常见的中转开放的原因包括肿瘤周围严重粘连、出血、解剖结构不清晰以及机器人系统出错等等。随着术者经验的提高, 机器人手术的中转开放比例逐渐降低^[21]。机器人肾上腺手术在手术并发症方面与腹腔镜手术相比相似甚至发生率更低。Meta分析的结果显示腹腔镜组并发症更高(6.8% vs. 3.6%), 然而差异无统计学意义。根据Clavien-Dindo分级腹腔镜组严重并发症的例数更多, 而相比之下, 机器人手术组的并发症通常较轻^[22]。两组的术后预后基本相当^[21]。

国内唐露等比较了机器人和腹腔镜肾上腺切除术的围手术期特征, 发现在术中失血量、胃肠道功能恢复情况和术后随访结果无显著差异, 研究认为机器人手术较腹腔镜手术有显著优势, 两组数据差异不明显可能与机器人组患者肿瘤情况更复杂有关^[23]。Economopoulos等^[24]行腹腔镜和机器人肾上腺切除术的meta分析, 结果显示两组在围手术期并发症、死亡率、开放手术中转率和出血量等方面无显著性差异, 相对于腹腔镜手术, 机器人手术组住院时间更短, 手术时间更长。

机器人肾上腺切除术主要手术适应证包括无功能肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、库欣综合征(皮质醇瘤)、平滑肌脂肪瘤。对于孕妇和儿童的肾上腺肿瘤也有报道。一项病例报道了对1例孕妇采用经腹腔切除右侧嗜铬细胞瘤, 过程顺利^[25]。仅有个案报道采用机器人肾上腺切除术治疗肾上腺皮质癌、肾上腺嗜酸细胞瘤和肾上腺转移癌^[26~28]。

已报道的研究表明机器人肾上腺切除术安全有效。Brunaud等^[29]报道的100例机器人肾上腺切除术中有3例Clavien Grade I 级并发症, 包括2例切口感染, 1例颜面水肿; 7例Ⅱ 级并发症, 包括3例肺炎, 2例尿道感染, 1例术后贫血和1例血肿。Nordenstrom等^[30]报道的100例机器人肾上腺切除术中, 13例患者发生了Ⅱ 级并发症。Giulianotti等^[31]报道的40例患者中, 1例6 cm嗜铬细胞瘤的患者术中发生了肿瘤包膜破裂, 另外1例术后腹泻; 1例嗜铬细胞瘤患者术后由于心肌梗死死亡。D'Annibale等^[32]报道的30例患者中发生2例术中并发症, 1例右侧巨大肾上腺肿瘤患者术中肿瘤包膜撕裂, 另外1例左侧嗜铬细胞瘤患者术中发生动脉损伤。另外, 有3例术后并发症, 分别是腹腔血肿、肺炎和心肌梗死。

Meta分析显示单孔腹腔镜肾上腺切除术与传统腹腔镜手术相比预计出血量、术后禁食时间、术后并发症、中转开放率和输血率并无显著差异, 但患者在术后疼痛、镇痛药用量和术后住院时间均显著减少^[33]。 机器人辅助腹腔镜单孔肾上腺切除术经腹腔和经后腹腔入路均有报道^[34~37]。Park报道了经后腹腔入路机器人肾上腺切除术, 证实该技术安全可行。病人体位采用俯卧折刀位, 手术切口选择在12肋下缘下方, 约为3厘米的横切口^{[36, 37]}。经腹腔入路单孔手术多采用侧卧位, 手术切口为同侧腹部中部区域^{[34, 35]}。机器人单孔肾上腺切除术与传统腹腔镜肾上腺切除术在围手术期结果相类似, 但对于单侧肾上腺切除手术, 机器人单孔手术时间显著缩短, 而且术后24 h内镇痛药物用量显著减少^[35]。

机器人肾上腺部分切除术已有研究证实其安全可行性, 且短期肾上腺功能和肿瘤学结果良好^[38~41]。Asher等^[38]报道12例患者进行15例次机器人肾上腺部分切除术, 10例为VHL病患者, 1例为多发性神经纤维瘤Ⅰ 型患者, 另外1例为双侧嗜铬细胞瘤。1例由于肿瘤与肝脏严重粘连和下腔静脉损伤中转开放手术。随访17.5个月, 无肿瘤复发; 1例患者需要术后补充皮质激素。Manny等^[42]报道3例机器人肾上腺部分切除术治疗嗜铬细胞瘤、脂肪腺瘤和卵泡淋巴样增生, 术中吲哚青蓝染料加红外荧光视野可帮助精确切除肾上腺肿瘤。Kumar等^[39]报道对1例对侧肾上腺转移癌术后的肾细胞癌肾上腺转移癌进行机器人肾上腺部分切除术。肾上腺部分切除术能够更多保留正常肾上腺组织, 提高患者术后生活质量; 但是对于恶性肿瘤, 可能导致的不良并发症是切除不完全和复发的风险升高。目前肾上腺部分切除术的指证包括双侧肾上腺良性肿瘤, 孤立性肾上腺或者遗传性单侧肾上腺肿瘤。孤立肾上腺的肾上腺转移癌也相对可行。

微创手术用以切除肾上腺巨大肿瘤仍具有挑战性, 术后并发症较多, 且肿瘤恶性的可能性更大。有研究称对于大于5 cm的巨大肾上腺肿瘤, 经腹腔途径手术可以提供更大的操作空间, 是更合适的选择^[43]。经后腹腔入路机器人切除大于6 cm的肾上腺肿瘤仍然具有挑战性^[44]。与腹腔镜肾上腺切除术相比, 机器人手术切除大于5 cm的肾上腺肿瘤可缩短手术时间、减少中转开放手术的风险^[18]。机器人拥有操作自由度更高的机械臂和3D视野, 因此在处理大肾上腺肿瘤时更加迅速和精确。时京等^[45]和贾卓敏等^[46]分别报道了经腹腔和经后腹腔途径机器人辅助腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除术的临床疗效, 手术时间、出血量以及围手术并发症效果均满意, 研究者认为机器人技术操作精细、视野清晰, 对于切除巨大肾上腺肿瘤具有明显优势。何威等^[47]报道机器人经腹腔途径肾上腺部分切除术治疗压迫大血管的肾上腺巨大嗜铬细胞瘤和副神经节瘤, 体现了机器人手术在切除复杂肿瘤中的优势。

机器人肾上腺切除术较腹腔镜手术学习曲线更短。腹腔镜肾上腺切除术的学习曲线通常在20~40例, 而经腹腔入路机器人肾上腺切除术的学习曲线仅相当于腹腔镜手术的一半例数, 为10~20例^{[18, 29, 48]}。这对于手术量较小的中心尤为重要, 机器人手术可以使术者更快度过学习曲线, 缩短手术时间、减少出血量和围手术期并发症。

机器人肾上腺手术开展的主要限制在于费用问题。Brunaud等^[49]发现机器人肾上腺切除术手术费用约为腹腔镜手术费用的2.3倍, 手术总费用主要受机器人手术数量和机器人系统的修理费用所影响。而手术时间却对总体费用影响不大。Arghami等^[35]分析了单孔机器人肾上腺切除术的手术费用, 发现机器人手术相对于腹腔镜手术增加了950美元的手术费用, 但是单孔机器人手术的总体费用比腹腔镜肾上腺切除术还要低16%, 分析可能是由于住院时间缩短和镇痛药物使用减少有关。

术后生活质量方面, 对患者术后进行简短调查问卷结果显示, 腹腔镜和机器人肾上腺切除术后患者生活质量并无显著差异, 这包括焦虑状态、术后疼痛、睡眠质量和睡眠持续时间等等^[49]。

机器人肾上腺切除术安全有效, 与腹腔镜肾上腺切除术相比, 机器人手术手术时间、出血量、住院时间围手术期并发症均与腹腔镜手术相当, 手术费用目前较腹腔镜手术昂贵。但是针对术后长期随访结果仍缺乏大样本前瞻性随机对照研究。关于机器人手术费用的相关问题仍需要进一步研究分析。