所有学员均在导师指导下独立完成1例ARA。两组学员在年龄、学历、职称、腹腔镜手术经验等方面差异无统计学意义(表1)。在首例ARA肿瘤位置、大小、内分泌功能等方面, 两组差异无统计学意义。在独立完成ARA前提下, 与对照组相比, 教学组具有显著缩短的手术培训时间, 较少的手术培训例数以及较短的首例手术时间。两组学员在首例手术出血量方面差异无统计学意义。教学组出现1例术后并发症, 为切口延迟愈合; 对照组未出现术后并发症。教学组的学员、导师评分均高于对照组(表2)。

表1

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表1 教学组和对照组学员一般情况 项目 教学组 对照组 P值 学员年龄/岁 5.83± 3.01 36.92± 2.91 0.39 学历 0.68 研究生 7 5 本科 5 7 职称 0.64 初/中级 10 8 高级 2 4 腹腔镜手术经验 0.67 有 5 3 无 7 9

表1 教学组和对照组学员一般情况

表2

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表2 教学组和对照组学员培训结果 项目 教学组 对照组 P值 肿瘤位置 0.68 左侧 6 8 - 右侧 6 4 - 肿瘤大小/cm 3.04± 0.46 2.95± 0.68 0.70 内分泌功能 0.67 无功能 9 3 皮质醇/醛固酮 7 5 手术培训时间/月 5.39± 0.65 7.02± 0.53 < 0.01 手术培训例数/例 5.17± 1.12 6.42± 1.17 0.01 首例手术时间/min 81.67± 9.45 103.50± 17.03 < 0.01 首例手术出血量/ml 45.58± 7.87 49.58± 9.78 0.28 术后并发症/例 1 0 学员评分/10分 8.08± 1.00 6.83± 0.94 < 0.01 导师评分/10分 7.67± 0.89 6.75± 0.87 0.02

表2 教学组和对照组学员培训结果

尽管Kelling等早在1901年就报道了首例腹腔镜手术^[7], 但直到1976年Cortesi等^[8]借助腹腔镜进行隐睾探查起, 腹腔镜技术才开始应用于泌尿外科。1992年Gagner等^[9]首先报道了经腹腔途径的腹腔镜肾上腺切除术, 此后, 腹腔镜肾上腺切除术的开展逐渐增多。2000年张旭教授等首先在国际上开展了ARA手术^[2], 此后该术式不断发展并在多个中心推广, 目前已经成为了治疗肾上腺肿瘤的标准手术方式。ARA手术不仅是腹腔镜上尿路手术学习的起点, 也是泌尿外科医师增强自信心, 在腹腔镜技术学习道路上取得胜利的“ 赛点” 。因此, 如何对泌尿外科医师进行规范化的ARA手术培训一直是微创技术教学的重点难点。2010年我科被指定为华北地区微创泌尿外科培训中心, 此后借助先进的技术、设备优势以及我科特色, 建立了一整套规范化、系统化的ARA阶梯式手术培训模式, 将基础理论、模拟器练习、动物模型训练、手术室培训进行了有机结合, 使学员在在短时间内高效掌握这一术式。

理论学习是一切培训的基础, 通过有针对性的专业理论学习, 学员们可以迅速了解ARA相关解剖、手术步骤、术中术后并发症处理及预防、肾上腺肿瘤病理及内分泌功能知识, 为迅速掌握这一术式及后续的各项培训打下基础。

腹腔镜模拟器练习是目前国际上腹腔镜培训中广泛采用的方法^[10], 也是学员们熟悉腹腔镜基本操作的有效手段^[11]。腹腔镜模拟器练习旨在使学员建立二维视野下的空间感及纵深感, 训练手眼协调能力, 培养对操作的感知, 为后续手术打牢基础。与腹腔镜肾部分切除术^[12]或者肾盂成形术^[13]的培训不同, ARA在手术过程中不需要进行复杂的缝合, 整个手术使用的技巧大多为分离、超声刀切割、电凝止血等。为此, 我们优化了腹腔镜模拟器的传统培训科目, 设置了夹豆传豆、穿线、插针、翻书、打结等科目, 目的是通过这些科目的练习, 使学员尽快熟悉ARA常用的手术基本技巧, 增强操作的协调性以及准确性。

在整个培训中, 动物模型培训可以说是ARA的“ 全真模拟” 。动物模型培训可以使学员在接近人体构造的真实环境中进行练习, 建立实体手术中腹腔镜下操作的空间、触觉、反馈等感觉。我们发现巴马小型猪是腹腔镜培训的理想动物模型^{[12, 13]}, 通过实体动物培训, 可以完整的对ARA手术步骤进行模拟练习。我们通过让学员练习游离肾脏及输尿管培养组织分离的初步感觉, 通过切割组织以及电凝止血模拟ARA肾上腺切除及创面止血。我们发现, 通过动物模型培训, 学员们获得了真实的手术体验, 熟悉了手术步骤及操作, 普遍树立了信心。

进入手术室培训后, 我们让学员先担任助手扶镜, 接着完成2~3例简单的腹腔镜手术, 目的是使学员尽快进入状态, 为ARA手术操作做好准备。我们按照逐步递进的原则, 将ARA手术分解成5个独立的步骤, 学员每次操作时完成1~2个步骤即可, 不贪多, 不图快, 保证每次完全掌握所操作步骤的要领、充分熟悉解剖。在培训过程中, 导师上台在旁指导, 学员每个动作均在导师严密监控下进行, 如果存在潜在的风险, 导师及时接管手术, 极大地保证了患者的安全。

我们发现, 与接受传统教学模式的对照组相比, 接受阶梯式手术培训模式的学员的手术培训时间明显缩短, 手术培训例数明显减少, 并且首例手术时间显著少于对照组。但是在首例手术出血量方面两组没有统计学差异。这说明我们的培训模式在较短的培训时间内通过较少的操作例数就能使学员初步掌握并能独立完成ARA手术, 这也为在传统腹腔镜培训中学员反复进行手术培训所带来的医疗资源耗费以及患者安全风险增加提供了良好的解决办法。另外, 学员以及导师双方面对阶梯式手术培训模式的评分均显著优于传统手术教学模式, 说明我们的培训模式是可行的。在教学组中, 5位具有腹腔镜手术经验学员的手术培训时间要短于另外7名无腹腔镜手术经验学员(4.92± 0.76 vs. 5.73± 0.29, P=0.03), 这与我们先前的教学报道^[12]一致, 说明具备一定的腹腔镜手术经验可以缩短培训时间, 加快培训进程。因此, 规范化、系统化、连贯化、阶段化的培训理念对于ARA的手术培训来说至关重要。

我们的研究同样存在不足之处:首先本研究属于回顾性的研究; 其次所观察学员的例数较少; 最后, 观察终点为完成首例ARA而不是完成了一定例数并通过学习曲线的上升期。后续我们将改善上述不足之处, 同时进一步完善该手术培训模式, 细化培训科目, 增加更有针对性的练习科目。总之, 我们建立的这套阶梯式解剖性后腹腔镜肾上腺切除术培训模式安全、有效、可行, 教学效果优于传统教学模式, 适合在其他培训中心普遍推广。