本研究共包括患者40例, 年龄75~90岁。均患有脑梗死、高血压病、冠心病, 有9例接受冠状动脉支架治疗, 有6例合并有慢性支气管炎肺部感染, 有25例合并有肾功能不全, 有18例合并有糖尿病, 有15例患有心功能不全, 心律不齐, 房性或室性早搏。

所有患者均长期服用抗凝药物阿司匹林, 进行性排尿困难1~5年, 平均夜尿5~10次, 均能独自行走或拄拐行走, 国际前列腺症状评分(IPSS)为20~35分, 生活质量指数(QOL)评分5~6分。尿流动力学检查提示下尿路梗阻或合并膀胱过度活动症, 泌尿系彩超提示膀胱剩余尿量大于80 ml, 前列腺重30~100 g, 或合并有膀胱结石, 尿常规正常或提示有尿路感染, 胸片提示老年性心肺改变或合并肺部感染, 心脏彩超射血分数大于70%, 心电图提示心律不齐, 房性或室性早搏, 房颤。凝血时间正常或延长, 肾功能正常或肾功能不全, 肝功能正常, 血气分析正常或血氧分压偏低。直肠指诊、前列腺特异抗原及盆腔CT均拟诊为前列腺增生。

严格执行术前准备, 有高血压病、冠心病、糖尿病、心功能不全、肺部感染和尿路感染的患者先请内科会诊, 按照内科指导进行抗感染、降血压、扩冠、改善心肺脑微循环、解痉平喘、降血糖等对症治疗。留置尿管引流可使肾后性肾功能不全好转。术前停用抗凝药物阿司匹林药7~10 d, 代之以半衰期短的肝素至术前8 h停用。手术采用腰硬联合麻醉, 经尿道前列腺切除, 注意避免切穿前列腺外科包膜, 保护精阜以下尿道避免术后尿失禁。手术时间掌握在2 h内, 超过2 h的术中据血压情况可用速尿20 mg利尿减轻心脏负荷, 术中出血较多时及时输血, 术中反复彻底止血, 清除切下的组织及血凝块。术后进行心电监护, 给予吸氧, 及时复查静脉血电解质指导补液, 预防心肺功能不全; 术后镇痛泵止痛24 h, 留置F₂₀三腔尿管术后生理盐水持续膀胱冲洗1~3 d, 必要时牵拉尿管压迫止血。每天清洁尿道外口, 待尿色清后即可停止冲洗。从小剂量开始应用肝素钠抗凝, 同时开始启用基础疾病的内科用药。术后留有尿管仍出现尿频排尿时, 及时排查尿管通畅度与膀胱活动度。口服胆碱受体阻滞剂以通畅尿管, 四磨汤或酚酞片预防便秘, 定时翻身拍背减少肺部感染, 及时曲膝活动避免下肢静脉血栓形成, 根据复查血常规和肝功能的结果决定是否要输血和补充白蛋白。术后5~7 d拔除尿管, 如出现尿潴留, 考虑存在膀胱颈水肿或挛缩引起, 给予口服盐酸坦洛新缓释片, 严重时可再次留置尿管1周。对尿频尿痛而无尿潴留者, 依据药敏结果积极进行抗感染治疗。对尿失禁患者, 嘱其做盆底肌功能锻炼。嘱患者多饮水, 勤排尿, 减少尿路感染, 术后3周可适当憋尿, 可使膀胱充分充盈。

血尿是前列腺切除术后常见并发症, 服用抗凝药物在过去一直是手术的禁忌证, 究其原因:①凝血功能障碍, 合并有脑梗死、高血压病、冠心病等多种基础疾病的高龄高危患者常常服用抗凝药物阿司匹林, 易出现凝血功能障碍, 口服阿司匹林0.3 g即可延长出血时间, 0.6 g可显明延长出血时间, 需7 d后恢复正常。因此服用阿司匹林的患者术前需停用7 d以上, 但患有多种基础疾病的高龄高危患者又必需使用抗凝药物, 于是我们选择了半衰期只有2 h的抗凝药物肝素钠作为代替品, 术前8 h停药即可, 避免了因凝血功能障碍引起的术中出血渗血不止, 术后血尿, 如遇到出血过多可给予及时输血:红细胞悬液, 冷沉淀, 血浆。②术中充分止血, 经尿道前列腺切除术(汽化电切, 等离子电切, 经尿道前列腺剜除)术中必需充分止血, 膀胱颈切缘止血尤为重要, 不能依靠术后药物止血, 术终留三腔尿管盐水持续冲洗, 保持尿管通畅, 使膀胱处于空虚状态利于手术创面收缩易于止血, 膀胱过度充盈时手术创面容易再次出血。对于膀胱颈的创面出血, 采用牵拉尿管, 利用尿管水囊压迫也能起止血的疗效。③术后低蛋白可延缓创面的愈合而致渗血, 因此要及时补充白蛋白。④减少前列腺部的挤压:前列腺术后创面需3个月才能完全愈合, 未愈合前挤压会引起出血, 术后多吃含粗纤维较多的食物及时预防便秘, 从而可以防止因便秘引起的迟发性血尿, 术后3个月内避免骑自行车可减少因会阴前列腺部受挤压引起的血尿。

膀胱过度活动也是前列腺切除术后常见的并发症, 常常是由于带尿管排尿导致尿急尿频、尿痛, 出现此症状时先检查导尿管是否通畅, 膀胱是否充盈, 若排除上述情况后应考虑膀胱过度活动, 可给予口服胆碱受体阻滞剂如托特罗定治疗。术后镇痛泵的使用也能使膀胱过度活动的发生率大大降低^[6]。术前经尿流动力学检查考虑有膀胱过度活动者, 术后拔除尿管后也会出现尿频, 需要给予口服胆碱受体阻滞剂治疗。

绝大部分患者前列腺切除术后拔除尿管时都有暂时性尿失禁, 表现为尿液淋漓不尽, 不能控制, 和(或)伴有尿痛及血尿。其原因可能有:前列腺切除时前列腺部尿道切除, 膀胱颈损伤, 内括约肌不同程度被破坏, 术后控尿仅依赖外括约肌, 当外括约肌功能差时控尿能力也差, 因此高龄患者发生尿失禁的危险性相对较高^[7], 需要经过盆底肌肉功能锻炼后得到恢复(嘱患者每日做提肛运动30~50次)^[8]。提肛运动不仅能锻炼骨盆底的肌肉软组织, 且能让盆骨穴位得到按摩, 可改善尿频、尿失禁; 尤其是提肛运动对前列腺进行软组织部位按摩, 能很好地促进会阴部的静脉血液回流, 使前列腺充血减轻、炎症消退^[9]。当外括约肌被破坏时将出现真性尿失禁, 难以恢复。因此术中不能损伤精阜以下尿道, 避免尿道外括约肌的损伤。合并有尿路感染时也出现尿急、尿频、尿痛, 注意与功能性尿失禁相鉴别, 可同时给予抗感染治疗。术前经尿流动力学检查有膀胱逼尿肌功能减弱的患者术后可能出现膀胱逼尿肌收缩乏力, 或伴有后尿道水肿可出现膀胱充盈性尿失禁, 需给予α 1受体阻断剂如盐酸坦洛新缓释片口服, 可使膀胱颈后尿道松弛利于尿液的排出, 必要时可留置尿管引流1周。

前列腺术后排尿困难原因有:膀胱颈挛缩, 后尿道水肿, 尿道炎性狭窄, 尿道狭窄发生的原因与术前、术后留尿管、尿道感染、术中操作损伤等因素有关^[10] 。通常行尿道扩张, 消炎治疗可好转。迟发性排尿困难多与膀胱颈和(或)尿道狭窄有关, 必要时定期行尿道扩张。术中因顾虑术后出现逆行性射精, 给予膀胱颈切开过小。术后因膀胱颈部创面反复感染引起膀胱颈挛缩狭窄, 考虑老年人不需要生育, 性需求少, 膀胱颈可适当切宽, 术后及时控制尿道感染。

前列腺切除术后卧床时配合适当运动可减少(避免)肺部感染及下肢血栓形成。术后前3 d卧床时可在床上翻身拍背曲膝, 术后4 d可下床活动, 术后尿管尿液清后及时使用肝素钠抗凝, 剂量应从小剂量开始, 根据尿液颜色决定剂量的加减。附睾炎常常因留尿管时间长尿道逆行感染引起, 因此留置尿管时间不适过长, 5~7 d即可, 及时抗感染治疗。

总之, 患有脑梗死、高血压病、冠心病等并长期服用抗凝药物如阿司匹林的高龄高危的前列腺增生症的患者, 经过充分的术前检查, 严格的术前准备, 术前风险评估, 术中彻底止血、术后严密观察, 及时合理的用药及对症治疗等手段, 前列腺切除术后并发症在高龄高危患者中是可以预防和治疗的。