结石距肾盂输尿管交界处> 4 cm的患者184例, 一期手术成功168例, 结石清除率为91.3%, 2例输尿管N形扭曲, 术中输尿管镜无法到达结石, 改经皮肾碎石取石, 14例碎石不完全, 返回肾盂, 残余结石需要体外冲击波碎石(ESWL)治疗; 结石距肾盂输尿管交界处≤ 4 cm的患者85例, 一期手术成功64例, 结石清除率为75.3%, 5例输尿管N形扭曲, 术中输尿管镜无法到达结石, 改经皮肾碎石取石, 52例结石碎石过程中返回肾盂, 36例于肾盂内碎石完全满意, 16例碎石不完全, 残余结石需要ESWL治疗; 术中发现输尿管狭窄73例, 均予以输尿管镜扩张一期解决, 1例出现远期输尿管狭窄, 考虑患者高龄合并多系统疾病, 定期更换双J 管, 术后有5例出现感染性休克, 经抗感染及抗休克治疗, 2~3 d恢复正常; 术后有8例患者体温超过39℃, 血常规白细胞有升高, 未出现低血压休克情况; 均于3 d内体温恢复正常, 有17例体温超过38℃, 3 d内体温恢复正常; 术后2~6 d复查血白细胞数均正常; 术后4~8周拔除输尿管支架管。

输尿管上段结石常用的治疗方法有ESWL、输尿管镜下碎石、经皮肾镜取石和腹腔镜下取石和开放手术治疗。在所有的微创手术中, 经尿道输尿管镜碎石取石术(URL)创伤小、出血少、术后恢复快, 能对肉芽、息肉和输尿管狭窄段一并处理, 且可同时处理双侧病变, 在临床上应用最为广泛^{[3, 4]}。但是临床工作中URL 处理输尿管上段结石特别是L₄以上结石, 最大的问题在于结石清除率相对较低, 从而导致术后需要ESWL或再次URL等辅助治疗, 国内外报道URL 成功率为35%~87%^{[5, 6]}。现在临床一般采用ESWL、经皮肾镜碎石或输尿管软镜碎石, URL常不作为临床工作的优选方式。但是ESWL碎石效果差, 肾功能缓解慢, 治疗时程长; 经皮肾镜手术风险偏大, 损伤大; 输尿管软镜碎石费用贵, 对患者造成较大的经济压力, 我们在临床工作中对逆行URL进行技巧小改良, 治疗L₄以上输尿管结石疗效满意。

笔者统计工作中的临床病例, 结石距肾盂输尿管交界处> 4 cm有184例, 一期手术成功168例, 结石清除率为91.3%, 结石距肾盂输尿管交界处≤ 4 cm有85例, 一期手术成功64例, 结石清除率为75.3%, L₄以上输尿管结石一期经尿道输尿管镜碎石取石术总的成功率达到86%以上(232/269), 失败病例大部分是早期患者, 后期通过改进技巧, 碎石成功率超过90%, 显示通过改进操作技术和碎石方式, 可以明显提高结石的清除率。具体方式有:①采用头高脚低位(最高可达40° ); ②抬高患侧(最高可达30° ); ③降低灌注液的压力和流率, 间断注射器抽吸减压; ④调整钬激光碎石的能量, 低功率高频率, 能量0.8~1.0 J, 频率10~20 Hz, 间断击发, 可以减少结石受冲击的移位^{[7, 8]}; ⑤术中选用小口径输尿管镜, 上镜成功率高, 阻力小, 对输尿管牵拉损伤小。

笔者在2011~2013年曾习惯在L₄以上输尿管结石术中放入输尿管封堵器(英诺伟), 牵拉石头碎除, 有3例在安置封堵器时结石上漂入肾盂, 导致手术失败^{[9, 10]}; 5例完全梗阻的输尿管, 其近端扩张明显, 即便较大直径的封堵器仍无法达到完全封堵输尿管的程度 ^[11]; 加之放入封堵器后操作通道变窄, 冲洗液引出不顺畅, 肾盂不容易减压, 增加手术风险; 后期手术过程中, 遇到输尿管弯曲角度较大, 镜体钬激光光纤无法到达结石部者的特殊情况, 需更换大口径输尿管镜放入输尿管封堵器(主要为了拉直输尿管), 牵拉石头碎除。

碎除输尿管上段结石需要使用不同于中下段的碎石技巧, 应首先击打结石中央, 充分利用结石与输尿管壁的粘连或肉芽的阻挡不容易移位的特点^{[12, 13]}, 如结石活动度大, 碎石过程中尽量保持低流、低压灌注, 并间断减压, 利用减压时输尿管壁包裹住结石, 予以钬激光点射碎石, 减少结石上移可能, 术中需格外小心, 减少输尿管壁损伤。

结石碎石过程中返回肾盂, 并不是碎石终结, 笔者工作中多次经尿道输尿管镜下处理由输尿管回返至肾盂的结石, 通过解剖可以发现, 抬高患侧30° , 结石有很大机会停留在肾盂, 特别是肾盂积水明显患者, 碎石过程中, 经常发现肾盂内浑浊, 出血、视野不清楚, 可以注射器抽吸肾盂减压, 再冲洗, 改善视野清晰度, 同时肾盂减压可以减少肾盂空间, 部分不在输尿管镜碎石方向的结石, 由于肾盂空间缩小, 再次出现在输尿管镜前方, 增加碎石机会, 有3例碎石过程中大的结石碎片滑落至肾盏, 经抖动输尿管镜和助手轻叩击患侧肾区, 结石再次回到肾盂, 予以完全碎石。在肾盂内碎石, 需顺着呼吸上下运动, 采用点射方式, 减少周围组织损伤。碎石尽可能粉末化, 碎石完成后, 尽可能通过冲洗排出输尿管残余结石, 可以减少置入双J管困难, 减少术后并发症发生, 此种方式手术时间偏长, 需注意间断肾盂减压, 并发症发生率无明显增加。

我们总结容易导致URL碎除L₄以上输尿管结石失败的原因主要为输尿管扭曲和肾盂积水太少。输尿管扭曲又分先天性和后天性两类, 一种先天性的解剖走行异常, 肾盂无重度积水及上段输尿管无扩张, 曾发现3例输尿管下段结石, 无明显梗阻性积水, 泌尿系三维成像示输尿管上段成N形扭曲, 无明显梗阻, 结石粉碎完后, 斑马导丝无法抵达肾盂(此种与本研究关联不大, 只是为和下面后天性扭曲做对比说明); 还有一种输尿管大范围走行如同S形, 此种走行明显的输尿管, 在上镜碎石过程中, 镜体及输尿管张力大, 镜体易变形, 输尿管易穿孔, 结石常出现在视野一角, 碎石特别困难, 不易碎除, 如更换口径更大输尿管镜(方便更大的操作通道放入封堵器)又容易上镜失败; 其次是后天结石梗阻所致扭曲, 我们临床工作中也发现后天性受肾盂内压力导致的输尿管扭曲5例, 术前CT示结石部以上输尿管扩张明显, 输尿管下压成N形, 术中输尿管镜无法通过扭曲盲端见到结石^[14~16], 经皮肾清除结石后, 拔除双J管, 行静脉肾盂造影检查, 其输尿管N形扭曲均有不同程度恢复。当肾盂积水太少时, 输尿管镜直视碎石可能小(角度有限), 而且结石停留肾盂可能性降低, 我们发现中度积水情况(B超肾盂积水宽25~50 mm)对回落到肾盂的结石能大概率提供一个碎石空间。如果造影剂显影良好, 上述几种情况均可在术前通过泌尿系三维成像鉴别, 不选入逆行URL手术组, 增加手术成功率。

综上所述, L₄以上输尿管结石在考虑术前检查及术中操作细节情况下, 可以在经尿道输尿管镜下达到较高碎石成功率, 加上配合二期ESWL或输尿管软镜技术的补充方式, 是一项对患者损伤小、操作方便、耗时短、相对经济的的优选方案。