引用本文
庞松强, 罗功唐, 宋瑶, 杨金强, 陶然. 输尿管软镜处理肾结石术后结石残留的影响因素及预防措施分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017,6(3): 150-153.
Pang Songqiang, Luo Gongtang, Song Yao, Yang Jinqiang, Tao Ran. Influencing factors and preventive measures of residual stones after treatment with flexible ureteroscope. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2017,6(3): 150-153.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.006
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输尿管软镜处理肾结石术后结石残留的影响因素及预防措施分析
庞松强1, 罗功唐1, 宋瑶1, 杨金强1, 陶然1
1北京市顺义区医院泌尿外科 101300 北京
通信作者：庞松强,251930834@qq.com
收稿日期: 2017-02-13
摘要

目的:分析泌尿外科输尿管软镜治疗肾结石术后结石残留的影响因素,并提出相关预防措施。方法:回顾性分析2014年1月~2016年12月行输尿管软镜治疗的肾结石患者临床资料,根据术后是否残留结石将其分为残留组与无残留组,单因素及Logistic多因素回归分析术后结石残留原因。结果:残留组与无残留组在结石≥2 cm(71.11% vs. 58.13%)、结石负荷>400 mm2(42.22% vs. 28.12%)、手术时间>100 min(36.67% vs. 23.12%)、结石部位(下盏比例55.56% vs. 13.75%)、结石成分(一水草酸钙结石比例66.67% vs. 31.25%)方面比较差异有统计学意义( P<0.05);Logistic回归分析显示输尿管软镜术后结石残留独立危险因素包括结石负荷、结石部位、结石成分。结论:肾结石患者经输尿管软镜治疗后结石残留与结石部位、结石负荷等密切相关,建议熟悉掌握输尿管软镜处理适应证,针对可能导致结石残留因素采取相应措施。

关键词: 输尿管软镜处理; 结石残留; 影响因素; 预防措施
中图分类号:R692 文献标志码:A
Influencing factors and preventive measures of residual stones after treatment with flexible ureteroscope
Pang Songqiang1, Luo Gongtang1, Song Yao1, Yang Jinqiang1, Tao Ran1
1Department of Urology, Shunyi Hospital, Beijing 101300, China
Corresponding author: Pang Songqiang, 251930834@qq.com
Abstract

Objective:To analyze the influencing factors of postoperative residual stones after treatment with flexible ureteroscope in urology department, and put forward relevant preventive measures.Methods:The clinical data of patients with renal calculi who were treated with flexible ureteroscope in the urology department of our hospital between January 2014 and December 2016 were retrospectively analyzed. According to the status of postoperative residual stones, the patients were divided into the residue group and non-residue group. The causes of postoperative residual stones were analyzed by univariate and Logistic multivariate regression analysis.Results:There were significant differences between the residue group and non-residue group in stone size ≥ 2 cm (71.11% vs. 58.13%), stone burden >400 mm2 (42.22% vs. 28.12%), operation time > 100 min (36.67% vs. 23.12%), stone location (ratio of lower calyx, 55.56% vs. 13.75%) and stone composition (ratio of calcium oxalate monohydrate, 66.67% vs. 31.25%) ( P<0.05). Logistic regression analysis showed that the risk factors for residual stones after treatment with flexible ureteroscope included stone burden, stone location and stone composition.Conclusions:The incidence of residual stones in patients with renal calculi after treatment with flexible ureteroscope is closely related to stone location and stone burden. It is suggested that the indications of treatment with flexible ureteroscope should be grasped to take corresponding measures according to the causes of residual stones.

Keyword: renal calculi; treatment with flexible ureteroscope; residual stones; influencing factors; preventive measures

经皮肾镜取石术临床治疗肾结石比较常见[1~3], 近年来输尿管软镜处理因其微创、痛苦小、术后恢复快等特点在泌尿外科结石治疗中应用较多, 但受肾盂肾盏结构、结石成分等多种因素影响, 术后易残留结石, 除了增加患者痛苦外, 还会增多医疗费用, 且可能诱发医疗纠纷。为此了解术后结石残留原因或影响因素, 采取针对性的措施预防或减少结石残留至关重要。基于此, 本研究旨在通过比较输尿管软镜处理肾结石术后结石残留与无残留患者临床资料, Logistic多因素回归分析得出影响术后结石残留的相关因素, 为结石残留预防方案制定提供重要依据。

1 资料与方法
1.1 临床资料

病例来源于本院2014年1月~2016年12月收治的肾结石患者, 纳入标准:①术前经泌尿系超声、双肾CT检查确诊为肾结石; ②影像学显示肾结石最大直径1.0~3.0 cm; ③年龄18~73岁; ④均行输尿管软镜治疗, 患者知情并签订手术同意书; ⑤相关资料完整。排除肝肾功能障碍、凝血机制障碍、手术禁忌证、手术不耐受或耐受性差、术中更改术式等患者。最终纳入病例数250例, 其中男165例, 女85例, 年龄(50.36± 6.27)岁。病程(1.52± 0.32)年; 均为单侧结石, 其中左侧结石140例, 右侧结石110例; 结石部位:肾上盏92例, 肾中盏70例, 肾下盏72例, 多发结石16例; 伴肾积水180例, 其中轻度101例, 中度79例。根据术后是否有结石残留将患者分为残留组(n=90)与无残留组(n=160)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有患者均行输尿管软镜治疗, 全麻; 常规消毒铺巾, 对结石负荷大患者来说, 术前需预置双J管扩张7~14 d。选择截石位, 先经由输尿管硬镜对输尿管扩张, 顺着亲水超滑导丝插入F12~F14输尿管软镜通道鞘至肾盂输尿管交界点, 退出内芯, 保留通道鞘, 顺着通道鞘将输尿管软镜插入肾盂。结石找到后通过软镜工作通道置入200 μ m光纤, 钬激光碎石, 根据实际情况选择合适功率, 结石被粉碎到3 mm以下。留置双J管。对术中取出的结石进行成分分析。术后2~6周行腹部平片、超声复查, 部分患者选择CT检查, 结石碎片0.4 cm以上提示结石残留。对结石残留需通过药物辅助排石, 或选择其他处理方式。

1.2.2 资料收集方法

通过调查、电子档案检索等方式收集研究对象相关资料, 包括患者基本信息(年龄、性别、病程、合并糖尿病、合并高血压)、结石大小、肾积水程度、结石负荷(结石负荷=结石最大长× 最大宽× 0.785)、结石部位、结石成分(红外光谱法测定)、手术情况(手术时间、术中出血量)等内容。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件分析数据, 对患者年龄比例、合并糖尿病等单因素中计数资料以%表示, 行χ 2检验; 对单因素中显著差异者行logistic多因素回归分析, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组基本情况

两组患者年龄、性别、合并基础疾病(糖尿病、高血压病)等数据比较, 差异无统计学意义(P> 0.05)(表1)。

表1 两组患者基本情况比较n(%)
2.2 术后结石残留单因素分析

残留组结石≥ 2 cm、结石负荷> 400 mm2、手术时间> 100 min患者比例均明显高于无残留组, 差异有统计学意义(P< 0.05); 两组不同结石部位、结石成分比较差异有统计学意义(P< 0.05), 而肾积水程度、术中出血量方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)(表2)。

表2 输尿管软镜术后结石残留单因素分析 n(%)
2.3 多因素分析

Logistic多因素回归分析显示结石负荷、结石部位、结石成分是导致输尿管软镜术后结石残留的独立危险因素(表3)。

表3 输尿管软镜术后结石残留Logistic多因素回归分析
3 讨论

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[4]指出, 结石直径2 cm以下首选体外冲击波碎石术, 结石直径超过2 cm则首选经皮肾镜碎石, 而输尿管软镜碎石通常并非上尿路结石治疗一线手段。但近年来临床实践发现相比体外冲击波碎石, 输尿管软镜对结石的清除率高, 而相比经皮肾镜碎石术并发症少。在这种情况下, 输尿管软镜越来越多的被应用到2 cm以下肾结石处理, 部分水平熟练医师也用于2 cm以上肾结石治疗。但不论是经皮肾镜碎石术还是输尿管软镜碎石术, 术后均有部分患者结石残留。为此采取有效措施降低术后结石残留率成为当下研究的重点。

目前关于经皮肾镜取石术后结石残留原因或影响因素研究较多, 如乔明洲等[5]研究表明经皮肾镜碎石术后结石残留与结石大小、结石数量、结石位置等有关。段支前等[6]研究发现单通道经皮肾镜取石术后结石残留与肾穿刺点选择、结石类型等密切相关。而关于输尿管软镜碎石术后结石残留影响因素报道较少, 随着输尿管软镜碎石术在肾结石治疗中应用增多, 了解其术后结石残留也十分必要。本研究通过单因素及logistic多因素回归分析, 显示输尿管软镜治疗肾结石术后结石残留独立危险因素包括:①结石负荷。结石负荷太大时, 会明显延长碎石时间, 增加术中出血概率, 术中易出现视野模糊现象, 影响手术操作, 可能造成结石遗漏, 进而致使术后结石残留; 同时结石负荷大患者多选择多通道取石或碎石, 可能损伤肾实质, 增加术中出血风险[7, 8]。②结石部位。鹿角形肾结石患者术后若有结石残留, 65%左右随访期间残留结石显著变大[9]。肾小盏结石、完全鹿角形结石被认为是结石残留的独立危险因子[10]。临床发现肾盂肾盏间夹角大小在很大程度上关系到逆行输尿管软镜结石清除率。本研究结果显示残留组患者下盏结石术后残留率最高, 这是因为肾下盏结石患者中多出现肾盂肾盏夹角小(< 30° ), 易漏结石。③结石成分。本研究结果显示输尿管软镜碎石术后结石残留与结石成分密切相关, 与周永等[11]研究结果基本相符, 分析其原因:结石成分关系到其脆性程度, 一水草酸钙等结石质地较硬, 结石通常很少粉碎到< 3 mm, 加上此类结石形态不规则, 碎石边缘尖锐, 结石比重大, 易于肾盏中沉积, 难以被尿液冲出, 排石困难, 最终导致结石残留。陈柏君[12]研究还表明通道数目、鹿角形结石为经皮肾镜碎石术后结石残留危险因素。本研究尚未涉及到上述因素, 可能与病例选择、术式不同(适应证)等有关。

针对输尿管软镜术后结石残留危险因素, 笔者认为应从以下几方面入手预防:①针对结石负荷大情况, 术中碎石时选择“ 蚕食” 方式, 最大限度将结石碎成较小碎块, 对较多结石碎块患者来说, 先处理靠近肾盏口(近侧)碎石块。②针对结石部位情况, 笔者认为术前需全面评估肾盂肾盏夹角、肾盏漏斗长度等情况; 术中若发现盏颈口狭窄, 先通过钬激光将盏颈口切开, 随后经由套石篮取结石到肾盂内, 促结石更好的清除; 对较小碎石也可将输尿管软镜对准肾盏出口, 推注灌注液以冲出结石。③针对结石成分, 建议术前行CT等影像学检查, 对结石成分初步判断, 术中根据结石粉碎难度选择合适的方式, 即根据不同结石成分选择相应的治疗方案。另外, 最重要的一点是, 掌握手术适应证[13], 对初学者建议选择结石直径< 2 cm、单发肾盂或中上盏结石患者手术。

综上所述, 输尿管软镜处理肾结石术后结石残留与结石部位、结石负荷等有关。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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