26例患者中, 镜下发现肾脏集合系统内小结石12例, 采用激光光纤将小结石击碎, 部分结石碎片采用套石网篮取出, 部分结石碎片术后经尿路排出。14例患者软镜下确诊肾乳头钙化, 未行特殊处理。术后随访6~24个月, 定期复查泌尿系CT, 肾乳头钙化斑较术前无显著变化。

肾脏结石是飞行员常见疾病, 多为体检发现, 具有发现早、体积小且多无临床症状、尚未引起尿路积水等特点^[6~8]。该类结石在普通人群, 如无症状不建议行外科治疗^[9]。但对于飞行员患者, 如飞行过程中结石脱落引发肾绞痛, 会严重影响飞行安全。飞行员无导致尿路结石形成的内科疾患和尿路畸形, 结石形成原因与自身职业特点和饮食结构有关:①飞行人员日常进行严格的体能训练, 出汗量大, 临飞行前控制饮水量, 导致尿量较少, 利于结石形成; ②高钙、高脂、高蛋白、高嘌呤膳食摄入量较多, 可促进尿路结石的形成; ③根据我单位基础研究结果显示, 飞行环境相关因素可以促进大鼠肾脏结石的生成, 因此, 飞行环境中重力加速度等因素可能在飞行员结石发病中有促进作用^{[10~ 12]}。

在普通人群无症状尿路结石患者中, 约32%在平均随访31.6个月后出现结石增大, 约17%最终需要接受外科手术治疗^[13]; 另一数据表明, 在无症状结石患者的随访中, 每年平均5例患者中会有1例患者出现肾绞痛、恶心呕吐、血尿等结石移位引起的症状^[14]。飞行员在飞行过程中变速、超重失重及飞行轨迹改变可引起结石移位引发肾绞痛^[15]。国外已有飞行员在飞行过程中结石移位而引发肾绞痛威胁飞行安全的报道^{[4, 16]}。鉴于以上原因, 飞行员尿路结石即便体积很小, 仍需积极有效的治疗。回顾我院既往住院空勤人员临床资料, 可以明确难治性泌尿系统结石是威胁飞行人员飞行安全的重要疾病, 因此, 对飞行员泌尿系结石必须给予高度重视, 积极治疗, 在确保飞行安全的前提下方能重返飞行岗位^{[17, 18]}。

飞行员上尿路结石传统的治疗方法主要是ESWL, 其具有无需麻醉、风险低、创伤小等优势, 结合口服促排石药物, 改变生活饮食习惯, 多数可排石成功。但部分患者因结石体积较小, 有些仅表现为肾乳头钙化, 行ESWL常难以准确定位, 碎石效果欠佳。而X线阴性结石更是无法行ESWL。此外, 如结石质地硬、结石位于肾脏下盏、肾盏憩室结石等情况, 反复ESWL也不能取得满意疗效, 造成飞行员长时间脱离飞行岗位甚至停飞。反复ESWL本身的应力及空化作用也具有损伤肾脏的潜在风险。

近年来, 我单位逐步将输尿管软镜手术技术用于ESWL治疗失败的飞行员肾脏小结石的治疗, 取得满意疗效。输尿管软镜碎石术的主要适应证包括:ESWL定位困难的X线阴性结石(结石长径< 2 cm), ESWL后残余的肾脏下盏结石, ESWL治疗困难的质硬结石, 伴有盏颈狭窄的肾盏憩室结石等^[9]。严格来讲, 本组患者结石并不属于输尿管软镜的手术适应证, 但鉴于空军飞行人员特殊的职业要求, 结石必须取出, 输尿管软镜恰好可作为其最佳诊疗手段。在此之前, 我们曾采用经皮肾镜手术治疗该类飞行员患者^[7], 但从手术难度、手术创伤和术中观察视野等方面综合考虑, 输尿管软镜技术显然更具优势。本组有14例患者镜下确诊肾乳头黏膜下钙化, 考虑钙斑脱落概率极低, 因此我们对钙化灶≤ 3个的飞行员患者在密切监测下准予飞行, 每半年返院复查肾脏CT, 如钙化灶大小、位置、数量无显著变化, 准予继续飞行, 如有变化则重新进行医学鉴定。因术前CT难以明确鉴别肾脏集合系统小结石和肾乳头钙化, 输尿管软镜成为了有效的诊断工具。但在软镜观察过程中, 要结合CT肾脏高密度影进行定位, 仔细观察相应肾盏, 尤其下部肾小盏比较容易遗漏。因某些肾乳头钙化难以确认, 要反复观察确保肾脏集合系统无结石遗漏, 结合术后复查CT影像, 才能做出最终诊断。

本资料结果表明输尿管软镜手术技术对飞行员肾脏小结石是安全、有效的治疗手段。因ESWL对该类结石治愈率低且输尿管软镜技术已经日益成熟, 国外有学者提出对飞行员上尿路小结石患者, 可直接行输尿管软镜手术治疗^[4]。但现阶段, 因ESWL具有无需麻醉、相对无创的显著优势, 且麻醉和软镜手术仍会存有一定风险, 因此对X线下可以显影的肾脏小结石, 我们仍将其作为治疗首选。如接受3次ESWL治疗无效, 再进一步采用输尿管软镜手术治疗。该种治疗模式优势是最大限度保证治疗安全, 不足之处是会增加飞行员治疗和地面观察时间, 因此我们下一步的研究重点主要聚焦于飞行员肾脏小结石手术适应证的界定, 即根据飞行员结石特点判断哪类患者ESWL治疗效果差, 可直接行微创腔镜手术治疗或至多行1次ESWL治疗失败后再行微创腔镜手术治疗, 从而提高治疗效率, 避免反复ESWL对肾脏造成损伤, 帮助其尽早重返飞行岗位。根据我们现有经验, 初步判定结石CT值、结石位置和患者体质指数对结石治疗方式的选择价值较大, 我们将在后期作进一步报道。