腹腔镜肾盂成型术中吻合针脱落, 寻针困难, 在C型臂定位后置入腹腔自制寻针器顺利寻及吻合针。术中未见明显吻合针损伤腹腔肠管及周围组织, 未引起明显出血。术后恢复顺利, 第2天即下床并进食, 无其他术中及术后并发症发生。

UPJO是肾脏积水及其功能不全的常见原因之一, 可分为原发性和继发性两种。原发性包括UPJ解剖或者功能上的狭窄、高位入口输尿管、迷走血管或者纤维束带引起的外源性压迫所致狭窄。继发性是指由于感染、结石、缺血、医源性损伤所致梗阻。UPJO的治疗目前包括各种开放的肾盂成形术、腔内狭窄段切开及扩张术以及腹腔镜肾盂成形术。

开放离断性肾盂成形术虽然手术成功率超过90%, 因其适应证最广、远期效果最好而被誉为治疗UPJO的“ 金标准” ^[1], 但手术切口长, 创伤较大, 患者术后恢复慢。

腔内狭窄段切开术及扩张术逐渐成为新的治疗选择, 因其具有微创、住院时间短、疗效可靠、可重复进行等特点, 但对于存在严重肾积水和迷走血管时, 手术成功率明显低于开放性手术^[2]。

腹腔镜肾盂成形术因良好的疗效和微创的突出优势而逐步为临床医生所推崇。因而腹腔镜下离断性肾盂成形术仍是腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄最经典可靠的方法。然而由于操作较为困难, 尤其对于缝合技术, 需要经过长时间的反复训练, 才能熟练掌握。

周辉霞等^[3]报道腹腔镜离断性肾盂成形术具有切口小、出血少、损伤轻、术后恢复快和并发症少等优点, 值得临床进一步推广使用。术中无脏器损伤、气体栓塞等严重并发症, 术后吻合口狭窄和术后漏尿并发症常见, 相应处理后均痊愈, 症状消失或好转, 未见原发病复发。

刘颖等^[4]对腹腔镜肾盂成形术的并发症进行总结分析。术中均未发生血管及腹腔脏器损伤, 出血少、均未输血, 无严重并发症发生。术后随访, 随访时间6个月~5年。发热、尿外渗、肾周积液、反复发热性尿路感染, 分别予以对症处理后好转, 严重术后吻合口部位梗阻再次手术后无并发症发生。

术中吻合针脱落是腹腔镜手术鲜见并发症之一, 当在视野范围内脱落时寻及容易, 但当在持针器或血管钳钳夹退出时由于脱落时间、位置不确切, 因而寻及困难。尤其在5 mm套管出针, 容易导致吻合针脱落造成寻及困难。

我们在吻合针脱落、腹腔镜寻及困难后, 采用C型臂预定位, 利用吸铁石的原理, 自制寻针器, 取8号手套大拇指, 将吸铁石置入手套大拇指中, 3-0丝线结扎。将自制寻针器置入腹腔, 在吻合针留置区域寻找后顺利寻及。

该自制寻针器制作简单, 安全有效, 是一种腹腔镜下吻合针脱落寻找的好方法。

通过本例使用自制寻针器成功寻及术中吻合针脱落。我们体会如下:①熟练的腹腔镜技术是手术成功的主要因素^[5]; ②术中精细手术操作, 动作应轻柔, 操作规范, 避免不必要的术中并发症; ③吻合针线头应尽可能稍长, 以免钳夹线头脱落造成吻合针滑脱; ④持针器或血管钳钳夹退出吻合针时应尽可能从10 mm套管退出; ⑤持针器或血管钳钳夹吻合针时要调整钳夹吻合针的角度方向。尽可能与吻合针弧度在同一方向; ⑥发现吻合针脱路后首先应寻及当时出吻合针的套管下位置, 寻找失败后要考虑当时出吻合针的套管对侧位置; ⑦发现吻合针脱落后不要慌乱, 应在腹腔有序地寻找; ⑧寻找失败后应首选C型臂定位, 明确吻合针是否真正脱落在腹腔, 除外吻合针掉在腹腔外其他手术野; ⑨确定吻合针脱落于腹腔后寻及困难时可用自制寻针器, 将寻针器置入C型臂定位的高度怀疑区域, 来回移动自制寻针器, 便可寻及吻合针。⑩开展腹腔镜手术的医院手术室, 平时要保存1~2块吸铁石, 以便自制寻针器; 腹腔镜手术中器械护士、手术助手、巡回护士一定要熟练手术流程, 密切配合, 发现吻合针脱落要及时提醒术者; 外科医师、手术护士、麻醉医师一定密切配合, 体现共同协作的团队精神。

通过以上心得体会, 我们认为腹腔镜肾盂成形吻合针脱落是可以预防发生的, 一旦腹腔镜手术造成吻合针脱落, 术者一定要冷静应对, 在腹腔内有序地寻找, 如寻找失败后首选C型臂定位, 明确吻合针脱落在腹腔后可通过自制寻针器在定位区移动便可顺利寻及。自制寻针器是腹腔镜吻合针脱落寻及的一种好方法, 安全、有效、微创, 值得临床推广应用。