540例患者共行609例次软性输尿管镜手术。其中, 上尿路结石手术579例次, 肾囊肿手术21例次, 肾囊肿并结石9例次。左侧肾输尿管软镜手术有330例次(54%), 右侧肾输尿管软镜手术有279例次(46%)。有同侧尿结石手术史与没有同侧尿结石手术史例数分别为183例次(30%)与426例次(70%)。术前预置双J管2周与没有预置双J管例数分别为303例次(50%)与306例次(50%)。有高血压、糖尿病合并症与没有高血压、糖尿病合并症例数分别为186例次(31%)与423例次(69%)。

根据统计分析发现, 609例次软性输尿管镜手术中, UAS放置失败的患者共计51例次, 总失败率8.4%(51/609)。其中预置双J管的303例次, 均置入UAS成功, 失败率0(0/303); 术前没有留置双J管的306例次, 51例次置入UAS失败, 失败率为16.7%(51/306); 两组失败率采用χ ²检验比较, P< 0.001, 差异有统计学意义。

我们统计了围术期与成功置入UAS可能相关或无关的因素, 并运用统计学软件评估各因素是否与成功置入UAS相关。结果表明, 成功置入UAS组与置入失败组相比, 其年龄、性别、手术左右侧别、BMI、有无高血压与糖尿病合并症等均差异无统计学意义(P> 0.05)。而两组在预置双J管病史、同侧尿结石手术史方面均差异有统计学意义(P< 0.001及P=0.005) (表1、2)。

表1

表1

表1 年龄因素与置入UAS的比较 项目 UAS成功组 UAS失败组 t值 P值 例数/n 558 51 - - 年龄/岁 52.01± 12 48.35± 14 1.806 0.076 BMI/(kg· m2) 24.38± 7.00 23.62± 9.00 1.283 0.106

表1 年龄因素与置入UAS的比较

表2

表2

表2 其他因素与置入UAS的比较n 组别 UAS成功 UAS失败 χ 2值 P值 例数 558 51 - - 男性 312 21 4.096 0.055 左侧 291 39 0.171 0.702 有预置双J管 303 0 55.116 0.000 有同侧结石手术史 183 0 23.911 0.000 有合并症 177 9 4.363 0.059 左侧:表示手术侧别中行左侧肾输尿管软镜手术; 合并症为高血压、糖尿病。

表2 其他因素与置入UAS的比较n

近年来, 随着软性输尿管镜设备的不断更新以及术者技术的不断提高, 输尿管软镜术在泌尿外科得到了广泛的应用。目前, 软性输尿管镜术除用于治疗泌尿系结石外, 还可用于肾囊性疾病的治疗以及上尿路肿瘤的诊治^[9~12]。实施软性输尿管镜术已常规使用UAS。使用UAS的优点包括:软镜更容易更快速地到达肾集合系统、减少手术时间、改善术中肾集合系统水循环、增加手术视野的清晰度、更有利于结石粉末化、提高术后清石率、降低肾盂内压、减少肾盂内液体反流, 从而减少手中术后并发症^{[13, 14]}。

然而, 并不是所有患者的输尿管均能顺利通过F₁₂~F₁₄UAS。Mogilevkin等^[7]统计了248例行输尿管软镜术的患者, UAS放置的失败率为22%; Giusti等^[8]回顾性分析了316例行输尿管软镜术的患者, UAS放置的失败率为9.8%。因种族差异与个体差异, 输尿管的直径及顺应性均不相同。国内这方面的研究极少。陈世伟等^[15]报道通过F₁₂~F₁₄UAS的失败率在1.8%(1/56), 然而其样本量较小, 且所有病例均在术前2周预置了双J管, 所以我们无从得知没有预置双J管以及没有同侧尿路结石手术史患者的F₁₂~F₁₄ UAS置入的失败率。我们通过对609例次行软性输尿管镜术的患者进行回顾性研究发现, UAS置入的总体失败率为8.4%, 究其原因, 除了技术水平的提高进步之外, 可能在于针对部分患者我们术前预置了输尿管支架管。进一步的分析发现, 对于术前未留置双J管的患者UAS的置入失败率为16.7%, 两组之间失败率的差异有统计学意义。相反, 术前预置双J管的患者置入UAS均获得成功。而临床工作中, 这类未预置双J管一期行输尿管软镜手术的患者恰巧占到了大多数, 本研究的结论对于指导术前谈话与治疗方案的选择具有重要意义。

尽管术前预置双J管能够大幅提高UAS放置的成功率, 但是关于术前是否需要常规留置双J管扩张仍有争论。Mogilevkin等^[7]在一项双中心的前瞻性研究中发现, 预置双J管的患者插入F₁₂~F₁₄UAS成功率比没有预置双J管患者增加21倍, 但2016年最新版的AUA指南以B级的证据水平并不推荐术前常规预置双J管^[16]。尽管术前留置双J管扩张输尿管2周, 能够避免主动扩张所导致的输尿管损伤, 提高手术成功率, 减少手术时间, 降低并发症。然而, 术前留置内支架使患者增加了一次有创操作的机会, 也增加了治疗费用, 同时增加感染、血尿、膀胱刺激症、尿液反流等并发症的发生率。临床研究显示, 因输尿管狭窄首次置入输尿管通达鞘失败或引起相应并发症的比例较低, 大部分患者并未从术前留置内支架中受益, 反而增加相应的负担^[6]。

除了预置双J管之外, 我们的研究还发现既往有同侧尿结石手术史患者, 其放置UAS的成功率也会更高, 这提示我们对于这部分患者一期手术的成功率也会更高, 从而可能避免术前预置双J管。然而, 表1和表2的结论显示, 置入UAS成功组与失败组在年龄、性别、BMI、手术侧别、高血压、糖尿病等合并症方面的差异无统计学意义。因此根据我们的研究, 这些因素则与成功置入UAS并不相关。我们的研究中, 同侧尿结石手术史包括了输尿管镜手术史、经皮肾镜手术史以及开放性肾结石手术等, 这类手术围手术期存在输尿管支架管置入的过程, 因此也在一定程度上促进了输尿管被动扩张, 从而有利于UAS的置入。既往也有学者报道了可能影响UAS的置入的相关因素, 这些因素包括患者因素和UAS本身特点两方面。Mogilevkin等^[7]认为, 年龄、同侧输尿管镜手术史也是是成功置入UAS的两个独立的预测因子, 而性别与体质指数则不是。John等^[17]也指出, 预置输尿管支架管与术中成功置入UAS显著相关(P=0.004)。而性别、左右侧别、结石位置、UAS的长度、是否有加固设计等因素并不影响UAS的成功置入。Monga等^[18]的一项随机对照试验得出结论, Applied Forte输尿管通达鞘比Cook Flexor系列插入失败率更高, 分别为44%与0(P< 0.001)。本研究通过大样本数据回顾性分析了置入F₁₂~F₁₄UAS的总体失败率, 以及一期行输尿管软镜手术患者(没有留置双J管患者)置入F₁₂~F₁₄UAS失败率, 初步分析了可能影响UAS置入的相关因素。用来指导临床决策, 减少不必要的医患矛盾。因此, 在临床工作中, 医生在术前谈话时应充分与患者沟通, 告知患者输尿管软镜术总体上是一种安全可行的手术, 并不需要给所有患者术前常规预置双J管。但是仍有少数人有UAS无法置入输尿管的风险, 必要时可留置双J管扩张2周后二期行软性输尿管镜术。另外, 对于少数结石负荷较大预计碎石时间长的肾结石患者, 可推荐预置双J管, 以提高无石率和UAS置入成功率, 降低手术并发症以及二次手术概率^[19~21]。